关节炎4肩周炎

人体肩关节包括肩肱、肩胸、肩锁和胸锁4个关节。狭义的肩关节一般仅指肱骨头与肩胛骨关节盂之间的关节，即肩肱关节。肩肱关节主要功能不仅是支持重力，而且更在于运动，是人体运动范围最大的关节。肩关节可以完成7种动作：屈、伸、外展、内收、外旋、内旋、环转。它的解剖特点是该关节由3个重要部分组成：其一为肱骨头与一小而浅的肩胛盂组成活动自由度较大的关节。其稳定性有赖于肩周的肌肉，如三角肌、旋转肌袖，活动功能优先，稳定性逊于互动自由度为特征；其二为肩峰下腔。其中有肩峰下滑囊，旋转肌袖，一般40岁以上的人，肩峰下滑囊容易发生萎缩和变性；其三为肩胛骨与胸廓之间尚有一附加活动空间，是肩关节活动的重要组成部分。如果旋转肌袖（冈上肌、冈下肌）与肩峰下滑囊，它们若有病变（炎症或缺损），可于外展60°—°及内外旋（尤其是加阻力时）出现典型的疼痛与活动障碍。伴内旋痛可能为冈上肌，伴外旋痛可能为冈下肌病变；肩外展、后伸、旋转时疼痛，为肱二头肌腱病症。

肩周炎是一种发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症，一般认为是肩峰下滑液囊、关节囊、肌腱、肱二头肌长头肌腱及喙突等肩关节组织的炎症。症状表现为肩部疼痛、肩关节活动受限、怕冷、压痛、肌肉痉挛和萎缩。其他疾病如颈椎病、冠心病、糖尿病等也可诱发。有数据显示，糖尿病患者和非糖尿病患者之间，肩周炎的发病率分别为19%和3%，表明肩周炎与糖尿病发病率有显著的统计学意义。类风湿也可侵犯肩关节，早期表现为弥漫性骨质疏松，以肱骨大结节处最明显。晚期可出现关节盂变平及关节间隙变窄。

我国专家学者在参考国外分类方法的基础上，根据国内病理的实际情况，按病变部位、疾病性质和临床表现分类如下：①冻结肩。②喙突炎。③肩袖病变。④肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎。⑤肩峰下滑囊炎（又称三角肌下滑囊炎）。⑥肩锁关节病变。⑦胸锁关节炎。⑧肩关节不稳定。⑨肩部纤维组织炎。⑩其他肩周病变。

导致肩周炎的发生原因主要是2方面：肩部因素和肩外因素。肩部因素包括：

①　软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱，多发生于40多岁以上中老年人中。

②　长期过度活动、姿势不良等所产生的慢性致伤力。

③　上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

④　肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当等。

⑤　肩关节炎症，包括有细菌感染和无细菌感染的炎症。细菌感染包括结核杆菌、伤寒杆菌、链球菌、葡萄球菌等感染。

肩外因素也会导致肩周炎，包括：

①　颈椎源性肩周炎：指由于颈椎病引起的肩周炎。

②　冠心病：由于冠状动脉供血不足，造成心肌缺血或缺氧而引起绞痛，疼痛主要位于胸部后部，常可放射到肩膀、上肢或背部。还可以引起肌肉痉挛，肩关节运动受限，可诱发肩周炎。

③　其他疾病：主要是肺结核、胆道疾病，内分泌系统疾病（糖尿病、甲亢、甲减）、神经系统疾病、肩部创伤和上肢创伤、腰背部疾病或肩关节肿瘤等而引发，因原发病长期不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

④　其他因素：心理因素（抑郁、冷漠和感情创伤）、姿势失调、运动不足、受寒、免疫功能下降等。肩周炎患者多是肩臂活动很多但却并不耗力的非体力劳动者，如厨师、教师、作家、画家、会计、司机、办公室工作人员等。姿势固定时间长，而且这些姿势引起肩袖肌及肌腱的疲劳，加速肩袖的劳损性退化和变性。这种经常性疲劳累积为小损伤后，出现轻微酸胀或炎性反应，到50岁左右就容易因为衰老和外界诱因导致炎性灶迅速粘连、纤维化以至钙化，最终导致肩周各关节活动受限和剧烈疼痛。

肩周炎分为疼痛期（急性期）、僵硬期（粘连期）和恢复期3个临床演变阶段。：

l疼痛期（急性期）：病期约为1到3个月，主要表现为肩周部的疼痛，可为钝痛、刀割样痛，主要是由于局部的疼痛反射性地引起肌肉痉挛，肌腱、韧带、关节囊等结缔组织挛缩所致。夜间加重，甚至影响睡眠。肩关节活动受限，一般外展为45°—75°，后伸10°—30°，外旋30°，上举°。治疗目标主要是镇痛，以肩部保暖，妥善保持患肢的位置以及给予非甾体类抗炎药物为主，可进行注射治疗及神经封闭治疗。急性期患者可以采取吊腕法缓解疼痛，疼痛剧烈时，用三角巾将患侧前臂悬吊起来，使患侧肩关节保持自然下垂，肘关节屈曲，腕关节处于自然位置，以限制上肢的活动，待疼痛减轻后解除三角巾。也可以用冰块冷敷10分钟，可以明显减轻疼痛。

l僵硬期（粘连期）：约为2—3个月，症状已经明显减轻，但肩关节因肩周软组织的广泛粘连，功能活动的严重受限，互动范围明显缩小，尤其以外展、外旋、后伸等运动障碍最为显著，甚至可能影响日常生活，无法梳头、穿脱衣服等。外展可低于45°，后伸仅10°—20°，内外旋低于10°，上举小于90°。严重者可见肩胛带肌，尤其是三角肌的废用性萎缩。治疗目标是改善关节活动范围，锻炼方式以钟摆运动和上肢牵伸运动为主，配合按压、被动活动等。这一时期往往仰卧时肩部疼痛加重，对此可以用软垫将前臂和手部抬高并且使肩关节轻度前屈，以此减少疼痛刺激。非手术疗法包括抗炎镇痛药、热敷、物理治疗、糖皮质激素注射等。肩关节松解术是在臂丛麻醉下，以轻柔手法外展肩关节，然后向肩关节内注射泼尼松龙加普鲁卡因，麻醉疗效过去之后可以锻炼肩关节，常能改善运动范围，减轻疼痛。

l恢复期：肩周炎是自限性疾病，大多数病人有自愈能力，自然好转大约需要6—24个月。此时期疼痛逐渐减轻，活动范围逐渐增加，软组织的挛缩、粘连等逐渐消除，从而恢复了肩关节的自然功能。但是要注意的并不是所有的肩周炎患者都会自动康复，所以还是需要看医生。

对肩周炎，特别是伴有严重关节挛缩及关节活动功能障碍，经非手术治疗无明显改善者，可以考虑外科手术治疗。外科手术治疗的具体指征是：

①　肩周炎经6个月以上正规非手术治疗（包括药物、理疗、体疗、按摩、封闭疗法等），肩关节功能障碍无明显改善者。

②　肩部持续性顽固疼痛，特别是夜间持续疼痛而不能入睡，严重影响睡眠，影响日常生活和工作，时间超过6个月以上者。

③　肩关节挛缩状态严重，活动范围上举角度小于°，旋转小于°者。

④　X线平片上可见肩峰和肱骨大结节密度减低或囊性改变，肩关节造影可见关节囊明显缩小者。

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（27）：《脐针为主治疗骨性关节炎的探讨》，

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