风湿科普关于风湿热的治疗预防和预后
风湿热（rheumaticfever，RF）是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌（GAS）后反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性瓣膜病。
本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。发病可见于任何年龄，最常见为5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见，男女患病概率大致相等。流行病学研究显示：GAS感染与风湿热密切相关，并且感染途径也至关重要，链球菌咽部感染是本病发病的必要条件。发病率的高低往往与生活水平有关，居室过于拥挤、营养低下和医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病的流行。20世纪中期世界各国风湿热发病率明显下降，尤其是发达国家，但近20年风湿热发病率开始回升，且城市中产阶级、比较富裕家庭的儿童发病率高。说明急性风湿热的流行病学规律在发生改变。而且随着流行病学的变化。风湿热的临床表现也发生变异，暴发型少，隐匿型发病较多，轻度或不典型病例增多。
2治疗方案及原则治疗目标：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及风湿热症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。
1一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应蹦床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续剧床休息3～4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息至ESR、体温正常后开始活动。
2消除链球菌感染灶这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体质量27kg以下者可肌肉注射苄星青霉素60万U/次，体质量在27及以上用万U欣剂量即可，1次/日，连用2～4周。对再发风湿热或风湎性心脏病的预防用药可视病情而定。
3抗风湿治疗对单纯关节受累首选非甾体抗炎药。常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人3～4g/d，小儿80～mg/kg/d，分3～4次口服。亦可用其他非甾体类抗炎药，如萘普生、吲哚美辛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30～40mg／d，小儿1～1.5mg/kg/d，分3～4次口服，病情缓解后减量至lO～15mg／d，维持治疗。
为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激著前2周或更早一些时间加用阿司匹林，待激素停用2～3周后才停用阿司匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5～10mg或氢化可的松耗mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6～8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。
亚临床心脏炎的处理
既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查（如ESR、AHRA、ASP、PCA等）、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施：
①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者，无需抗风湿治疗，应继续追踪观察；
②如实验室检查变化明显，但无其他原因解释，可试行2周的抗风湿治疗（一般用阿司匹林），如2周后实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目，若仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗；
③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变，而无其他原因解释者，虽无明显症状，应作进一步观察及应用1个疗程抗风湿治疗。
对有舞蹈病的患者应尽量避免强光噪声刺激，在上述治疗基础上，首选丙戊酸，对于该药物无效或是严重舞蹈病如瘫痪的患者，应用利培酮治疗。风湿热多巴胺受体阻断药物如氟哌啶醇也可能有用。越来越多的证据表明免疫抑制治疗如静脉注射甲泼尼龙，随后逐渐口服泼尼松是有效的。尤其适用于那些上述药物治疗无效或不能耐受的患者。血浆置换和静脉注射丙种球蛋白现被作为试验性治疗。
4并发症的治疗在风湿热治疗过程中或风湿性心脏病反复风湿热活动等患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗死。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程中，激素及非甾体抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症的出现和加重。同时在治疗中，需警惕各种可能性的出现，及时加以处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。
3预防风湿热的初级预防和二级预防能够明显减少风湿热和风湿性心脏病的患病率，以及患病的严重程度。
初级预防即一级预防：是预防“危险因子”，即加强儿童、青少年的保健和卫生宣教工作，建立迅速而有效的医疗保障系统，通过阻断GAS感染的传播，以阻止风湿热的发生。
具体措施包括：
①改善社会经济状况；
②改善居住环境，避免人口稠密；
③预防营养不良，开展体育锻炼，增强体质，提高抗病能力；
④防寒、防潮，积极预防上呼吸道感染，彻底治疗链球菌感染的急慢性病灶；
⑤卫生宣教是初级预防最重要的部分，特别对儿童和青少年链球菌性咽喉炎与风湿热相关性的教育。
预防链球菌感染是预防风湿热的重要环节，在定期进行高发和易感人群链球菌感染的普查的同时，应用1种有效的抗链球菌疫苗接种是必需的。
二级预防是预防风湿热复发或继发性风湿性心脏病。
对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每l～3周肌肉注射上述剂量1次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌肉注射1次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，每日4次，或罗红霉素mg，每日2次，疗程10d。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年提出阿奇霉素5d疗程方法，16岁以上患者第l天mg／d，分2次服，第2～5天mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5g／d或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，每日1次（体质量＜27kg者），或1g，每日1次（体质量＞27kg者）作长期预防。
但要注意多饮水，定期复查血常规，以防白细胞减少。继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向、反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终生预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少lO年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。
4预后大约70％的急性风湿热患者可在2～3个月内恢复。急性期65％左右的患者心脏受累，如不及时合理治疗，70％可发生心脏瓣膜病。
资料来源：中华医学会风湿病学分会.风湿热诊断和治疗指南.
中华风湿病学杂志..15(7):-86.
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