软组织平衡术之外翻膝
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SUMMERSUMME聚焦关节疾病成就民族精品
近年，国内膝关节翻修强度一直相对稳定，翻修量随着膝关节置换量的增加而增加，预计在未来25年将增长6倍，而近一半的膝关节翻修可以通过正确的韧带平衡来预防。
外翻畸形原因有研究显示，可行全膝关节置换术的患者中大约10%为外翻畸形患者(定义为解剖性外翻10°)。
成人外翻畸形通常与炎性关节炎、原发性骨关节炎、创伤后关节炎、甚至胫骨高位截骨术后内翻畸形矫枉过正相关。有相当比例的外翻畸形患者为未解决的生理性外翻畸形。
合理术前检查外翻性膝关节畸形患者存在疼痛、日常活动受限、成角畸形增加和不稳定性增加。作为终末期退行性关节疾病的标准体检的一部分，应遵循以下步骤:
(1)评估患者的步态;
(2)确定畸形的存在(外翻-内翻，屈曲挛缩，或伸直挛缩);
(3)测量运动范围;
(4)评估伸肌装置和髌股关节的状态;
(5)进行神经血管检查。
在全膝关节置换术的诊断方案中，应该包括标准的正位片、侧位片、Merchant位和下肢全长位片。透视检查可用于确定内侧不稳定程度。对于可能由腰骶部疾病引起的感觉迟钝、感觉障碍和感觉异常等症状患者，应做基线肌电图。
韧带平衡技术文献报道多种技术可用于外翻膝韧带平衡过程。LCL,外侧副韧带;MCL,内侧副韧带
膝关节外侧解剖结构——Whiteside2观察外翻膝关节韧带，注意到LCL、腘肌腱和膝后外侧角对屈伸均有影响。在伸膝时，LCL和后外侧角更有效；在屈曲时，腘肌腱更有效；
外翻膝关节在屈曲和伸膝时都很紧：建议在屈曲时保持平衡，应先解除腘肌腱，然后是LCL，最后是后外侧角；
如果膝关节伸直时仍然紧绷，则应松解髂胫束；较厚的间隙可以调节内侧韧带松弛度。
解除腘肌腱松解对于外翻膝，只在伸直时紧绷，建议松解髂胫束；偶尔也需要释放后外侧关节囊以达到平衡。
如果仅屈曲时膝关节紧绷，建议先松解腘肌腱。如有必要，随后是LCL和后外侧关节囊。
——Favorito3等人建议首先松解最紧密外侧结构，通常是LCL。然后，根据需要，逐步松解腘肌腱、后外侧关节囊和腓肠肌的股骨起点。如果膝关节仍然紧绷，且髂胫束未切除，则建议在此阶段切除。
可用卡锁环法（locking-loop）将LCL和腘肌腱缝合在一起，以辅助屈曲支撑，如果需要进一步的平衡，内侧面应重建或使用更受限制的假体。
——“pie-crust”技术4（拉花技术）是可用于外翻20°以下的韧带平衡的技术之一。主要通过一系列水平针刺切口，沿外侧穿过任何感觉紧绷的结构；其深度5mm，以避免腓骨神经损伤。该技术的优点是没有结构被完全切除。
“pie-crust”技术通过膝关节撑开器分散股胫关节间隙来实现(A)首先在胫骨截骨面弓状复合体处作一个横向切口(B)然后外侧结构作多个刺切腓总神经位置图切口深度＜5mm，以避免腓骨神经损伤——Lombardi等人5提出另一种技术：先松解髂胫束，然后从股骨远端松解后外侧囊/弓状复合体。
外翻膝软组织松解过程
（左）髂胫束纤维可从胫骨近端Gerdy结节释放
（中）膝关节屈曲位，采用弯曲的骨刀，从股骨远端释放后外侧关节囊
（右）作为一种后外侧囊松解的替代技术，膝关节伸直时可使用小刀片在后外侧囊中进行一系列小刺穿，从而实现部分延长。
若膝关节仍然不平衡，需要先松解腘肌腱，然后逐步松解侧副韧带股骨远端位置；如果可能，这些外侧软组织稳定器应保留部分附着，以避免使用髁限制性膝。
另外可能需要外侧韧带松解以确保正确的髌骨轨迹。
——Ranawat等6报道了用于中重度外翻畸形的“inside-out”技术，与上述技术类似，但提倡松解PCL并使用电烧灼法对后外侧关节囊进行关节内松解。
“inside-out”松解前外翻畸形嘉思特提供膝关节外翻畸形解决方案参考文献[1]Babazadeh,Sina.Therelevanceofligamentbalancingintotalkneearthroplasty:howimportantisit?Asystematicreviewoftheliterature[J].OrthopedicReviews,,1(2):e26.
[2]WhitesideLA.LigamentBalancinginTotalKneeArthroplasty[M].SpringerBerlinHeidelberg,.
[3]FavoritoPJ,MihalkoWM,KrackowKA.Totalkneearthroplastyinthevalgusknee.[J].JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,,10(1):16-24.
[4]ClarkeHD,FuchsR,ScuderiGR,etal.Clinicalresultsinvalgustotalkneearthroplastywiththe"piecrust"techniqueoflateralsofttissuereleases[J].TheJournalofArthroplasty,,20(8):-.
[5]LombardiAV,DoddsKL,BerendKR,etal.Analgorithmicapproachtototalkneearthroplastyinthevalgusknee.[J].JournalofBoneJointSurgery-americanVolume,,86-ASuppl2(1):62-71.
[6]ElkusM,RanawatCS,RasquinhaVJ,etal.TotalKneeArthroplastyforSevereValgusDeformity[J].JournalofBoneJointSurgery,,1(12):-.
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