锁骨远端切除联合腱外侧半反转辅助异体肌腱
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第7期
肩锁关节脱位是肩关节外科的常见疾病，约占所有肩部损伤的9％[1]。对于损伤程度较轻的肩锁关节脱位患者，如RockwoodⅠ型、Ⅱ型，可通过保守治疗取得满意效果；但对于RockwoodⅣ型、Ⅴ型等重度肩锁关节脱位患者、以及部分高运动要求的Ⅲ型损伤患者，则需要进行手术治疗[2,3,4,5,6]。目前文献报道中有超过75种不同的手术方法用于肩锁关节脱位的治疗，究竟哪种方法效果更好仍存在很大争议。我院年1月至年1月采用锁骨远端切除联合腱外侧半反转辅助异体肌腱移植重建喙锁韧带的方法治疗66例重度肩锁关节脱位患者，本研究通过回顾性分析获完整随访的54例患者资料，旨在探讨该术式的临床疗效及可能存在的问题。
资料与方法
一、一般资料
病例纳入标准：①RockwoodⅣ型、Ⅴ型的重度肩锁关节脱位患者，以及部分高运动要求的Ⅲ型损伤患者；②新鲜损伤（受伤至手术时间≤3周）；③于我院行联合腱外侧半反转辅助异体肌腱移植重建喙锁韧带术；④术后随访时间≥48个月。病例排除标准：①陈旧性损伤（受伤至手术时间3周）；②患侧肢体同时合并其他需手术治疗的骨骼及软组织损伤；③患侧肩关节既往曾接受手术治疗。
本研究共纳入54例，男34例，女20例；年龄21.7~64.1岁，平均40.4岁。受伤至手术时间平均为12.2d（3~20d）。肩锁关节脱位按Rockwood分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型6例，Ⅴ型42例。其中10例患者合并同侧肋骨骨折，但均无需手术治疗。致伤原因：交通伤12例，运动损伤32例，摔伤10例。入院后均摄患侧肩关节正位、侧位、改良腋位X线片以明确诊断，并行常规术前检查以明确是否存在手术禁忌证。
二、手术方法
手术在全身麻醉下进行，术中患者置于沙滩椅体位，选取肩关节前上方经喙突及肩锁关节直切口，分离皮下组织至三角肌斜方肌筋膜，沿锁骨长轴切开三角肌斜方肌筋膜，显露锁骨远端。向前下分离三角肌胸肌下间隙，显露喙突及联合腱，自喙突尖端向远端、由外向内钝性分离联合腱外侧半表面腱膜，长度约4cm，于远端切断并翻转游离，以牵引线编织备用。将胸小肌在喙突基底内侧止点部分切断。分离喙突基底外侧、喙肩韧带后方间隙。以直角钳从喙突外侧、喙肩韧带止点后方经喙突下带过牵引线，并导入异体腘绳肌腱备用。在喙突基底部相当于喙锁韧带起点处打入2枚直径为5.0mm缝合锚钉(super-revo,Linvatec，美国)备用。行锁骨远端切除，去除长约1cm的锁骨远端骨质，并以咬骨钳去除锁骨截骨端内部分松质骨。在锁骨上，椎状韧带及斜方韧带止点处，自上向下做内外2个骨隧道。隧道直径为3.5mm，两隧道相距约1cm。将异体肌腱及缝合锚钉尾线穿过骨隧道。直视下复位肩锁关节，首先将缝合锚钉尾线在锁骨上表面打结，以固定喙锁间隙。之后将异体肌腱两端收紧后在锁骨上缝合。将联合腱外侧半腱膜游离端以缝线固定于锁骨远端髓腔内。冲洗并留置引流管后，关闭伤口。关闭过程中注意在锁骨上牢固缝合、修复三角肌-斜方肌筋膜。
三、术后处理及疗效评定
术后采用肩关节吊带制动6周。术后2周开始肩关节被动活动度练习。术后6周时摘除吊带，开始肩关节辅助主动活动练习；患肢完成日常非负重生活活动。术后3个月开始肌肉力量练习及肩关节终末牵拉练习。
患者术后即刻、3周、6周、3个月、6个月、12个月以及末次随访时摄患侧肩关节正位X线片，以评估是否有肩锁关节复位丢失。如在随访过程中，喙锁间隙较术后即刻增宽25％~％，则认为部分复位丢失；若喙锁间隙较健侧增宽％，则认为完全复位丢失。
末次随访时，通过查体记录患者肩关节前屈上举、体侧外旋及内旋的活动度，有无肩锁关节压痛；采用疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore，VAS）、美国肩肘外科医师评分（AmericanShoulderandElbowSurgeons，ASES）及Constant-Murley评分评价患者肩关节功能状况。
结果
术后54例患者平均随访64.2个月（48.6~92.2个月）。末次随访时患者肩关节前屈上举平均为.0°（°~°），体侧外旋为57.8°（40°~80°），内旋至T8水平（T2~T12）。VAS评分平均为0.7分（0~4），ASES评分平均为90.4分（81.7~.0分），平均Constant-Murley评分为90.9分（83.0~.0分）。12例（22.2％）患者出现肩锁关节的压痛；6例（11.1％）Ⅴ型损伤患者出现部分性复位丢失；无患者出现完全性复位丢失。所有患者术后未出现感染、神经血管损伤；术后无一例患者发生喙突或锁骨骨折。典型病例图片见图1。
讨论
一、肩锁关节脱位的手术指征
有关肩锁关节脱位的治疗，目前较为统一的观点认为，RockwoodⅠ型或Ⅱ型损伤一般采用保守治疗，而对于损伤严重的RockwoodⅣ、Ⅴ型肩锁关节脱位，则建议积极进行手术治疗[2,3,4,5,6]。对于RockwoodⅢ型损伤的治疗，目前仍存在争议。部分研究[4]表明对于Ⅲ型损伤，手术治疗与保守治疗可获得相似的疗效。尽管如此，对于一些对运动要求较高或从事重体力劳动的Ⅲ型损伤患者，由于其肩胛锁骨同步运动受损，在高强度运动或工作时可能导致疼痛或活动受限[7,8,9]。Wojtys和Nelson[6]通过对22例保守治疗的Ⅲ型损伤患者平均2.6年的随访发现，保守治疗后患侧的力量及耐力与健侧水平相当，但活动量增大时会出现明显不适。Gstettner等[10]报告采用钩钢板技术治疗24例Ⅲ型损伤患者，术后平均随访34个月，肩关节功能评分显著优于保守治疗组（17例）。因此，我们认为对于高运动水平要求或从事重体力劳动的Ⅲ型损伤患者可考虑进行手术治疗。二、肩锁关节脱位的手术方法
文献报道中用于肩锁关节脱位的手术方法多达75种以上，在国内外尚无公认最佳的治疗术式。从国内的文献[11,12,13,14,15]报道来看，切开钩钢板固定是应用最为广泛的技术。但由于正常生理状态下，肩关节活动过程中，肩锁关节有5°~8°的微动[16]。而置于肩峰下的钢板钩会限制这种正常微动，因此术后在肩峰与钢板接触点及钢板近端与锁骨交界部位存在应力集中，长期留置钢板易出现螺钉拔出、钢板近端锁骨骨折、锁骨钩断裂、肩峰骨溶解、肩峰骨折等并发症[17,18]。另外，由于钢板前端的钩被置于肩峰下间隙，因此术后取出钢板前，患者常会因为肩峰下撞击导致其在肩关节外展或前屈上举时出现明显的疼痛及活动受限症状。文献中这类并发症的发生率可高达5.9％~75.0％[18,19,20,21,22,23]。为避免这些并发症的出现，许多学者[20,21,22]建议钩钢板固定术后3~6个月时取出内固定物。年，Weaver和Dunn[24]首先描述了一种喙肩韧带移位治疗肩锁关节脱位的术式。术中需将喙肩韧带肩峰端切断；行锁骨远端截骨；将喙肩韧带的肩峰端移植入锁骨远端截骨端髓腔内。他们报告了12例新鲜肩锁关节脱位和3例陈旧肩锁关节脱位的患者采用该手术技术治疗的结果，其中3例在随访过程中出现复位的丢失。此后许多医生对这一技术进行了改良，增加了喙锁间固定，其固定方式可为螺钉、缝线或缝合锚钉。但改良Weaver-Dunn手术的问题在于喙肩韧带十分菲薄，有生物力学研究[25]证实，此种方法转移的喙肩韧带的强度只有原喙锁韧带的25％。因此，我们考虑用更为强韧的联合腱外侧半腱膜替代喙肩韧带作为移植物重建断裂的喙锁韧带。我们于年开始应用锁骨远端切除、联合腱外侧半反转植入锁骨远端截骨端髓腔，同时在喙突上置入2枚缝合锚钉固定喙锁间隙的手术技术治疗肩锁关节脱位。我们[26,27]于年和年分别报告了该手术的手术技术及临床疗效，随访了38例存在肩锁关节脱位的患者在接受该手术治疗后平均38.7个月时的随访结果。大多数患者在最终随访时肩关节功能恢复令人满意。但7例患者出现肩锁关节复位部分丢失，1例出现完全丢失。因此，我们认为喙锁间固定的生物力学强度仍应进一步加强。为此，我们在原有技术的基础上，增加了异体肌腱移植，以期术后能更好地维持肩锁关节的复位。本组54例患者中6例出现复位的部分丢失，无一例患者出现复位完全丢失，这比单纯的联合腱外侧半腱膜移位替代喙锁韧带的手术效果更为可靠，可见增加的异体肌腱移植起到了更好的保护肩锁关节复位稳定性的作用。国际上亦有学者提出与我们相似的术式治疗肩锁关节脱位。Krishnan和Burkhead[28]报告的手术技术包括以下步骤：①锁骨远端切除；②将喙肩韧带转移至锁骨远端截骨端的髓腔内；③通过在锁骨上钻孔并使用半腱肌腱移植重建锥状韧带；④喙锁间的高强度线固定；⑤将半腱肌腱拉向外侧固定在肩峰上以重建肩锁关节上关节囊。他们报告手术后患者的肩锁关节稳定性很好，可恢复良好的肩关节功能。他们认为，将喙肩韧带移位至锁骨远端截骨端的髓腔内相当于重建喙锁韧带的斜方韧带部分，而异体肌腱移植可重建喙锁韧带的锥状韧带部分。Krishnan和Burkhead[28]报告的这一术式亦被一些重要的肩关节疾病诊治教科书[29]所推荐。喙锁之间的固定可以采用螺钉、缝线以及缝合锚钉。生物力学研究[30,31]显示，采用缝合锚钉进行喙锁间的固定，其生物力学特性与喙锁韧带类似。但1枚锚钉所提供的生物力学强度仍低于完整的喙锁韧带。故许多医生选择2枚缝合锚钉进行喙锁间固定[26,27,32]。另一方面，喙突的宽度有限，因此打入2枚缝合锚钉时需小心操作以避免出现喙突骨折。术中首先应充分显露喙突基底。置入2枚锚钉时，1枚应位于喙突基底顶部的内缘，斜向外下方拧入；另1枚置于喙突基底顶部的外缘，斜向内下方拧入。1枚锚钉的打入点可较另1枚稍偏前一些。注意以上细节，可有效地避免术中出现喙突骨折。本组无一例患者出现喙突骨折。既往采用类似技术的文献中，亦未发现喙突骨折的报道。三、本术式要点
在手术过程中，显露喙突后，需在喙突内外侧进行分离以便进行下一步的喙突下过线操作。其中，喙突内侧的分离需要部分胸小肌在喙突上的止点。切断时需要紧贴喙突骨质进行，以避免损伤喙突内侧的血管神经结构。喙突外侧的分离需在喙肩韧带位于喙突上止点的后方，并注意保留喙肩韧带的完整，这样移植的异体肌腱前方有喙肩韧带的阻挡，不至于出现向前方的滑动。取联合腱外侧半腱膜时，需要注意保护联合腱内侧结构以防止损伤肌皮神经。联合腱表层为腱膜组织，深层为肌性部分，取腱膜时应注意保留肌性部分的完整。
四、锁骨远端切除的意义
对于治疗肩锁关节脱位时是否需行锁骨远端切除目前仍有争议。Weaver和Dunn[24]在报告Weaver-Dunn技术时描述需切除锁骨远端约2cm骨质，而这一标准技术在国外广泛应用。之所以需要做锁骨远端切除，是因为有许多文献[8,33,34]报道肩锁关节脱位后远期X线片上出现明显的肩锁关节退行性变，且患者出现持续的肩锁关节疼痛症状[35]。Wein-stein等[9]报告了44例存在肩锁关节脱位的患者接受改良Weaver-Dunn手术后的疗效。其中27例为新鲜损伤，17例为陈旧损伤。15例新鲜损伤的患者及17例陈旧损伤的患者术中均行锁骨远端切除，而12例新鲜损伤患者术中保留锁骨远端完整。结果显示，新鲜损伤组最终优良率为96％，而陈旧损伤组优良率为76％，虽然两者无显著性差异，但有趋势显示新鲜损伤组手术效果更好。另外，保留锁骨远端完整的患者中2例术后出现持续的肩锁关节疼痛症状，其中1例接受了再次手术，因此他们推荐术中应切除5~7mm的锁骨远端。Smith和Stewart[34]的研究也认为，喙锁间固定后切除和保留锁骨远端并不会在患者最终的肩关节症状、力量和功能等方面造成明显影响；但不切除锁骨远端的患者，其最终的肩锁关节退行性变发生率更高。但另一方面，也有许多文献[36,37,38,39]报道保留锁骨远端，单纯行喙锁间固定即可取得不错的临床疗效。本研究中，54例患者中有12例在末次随访时合并肩锁关节的压痛症状，其比例为21.4％，这一比例仍较高。因此，在后续研究中，有必要进行随机对照研究，对比切除锁骨远端与否对患者术后肩锁关节疼痛症状发生率的影响，从而明确同时进行锁骨远端切除的必要性。本研究有一定的局限性：首先，本研究样本量较小，其次，本研究为回顾性分析，未设置对照组。总之，从本研究的结果来看，采用锁骨远端切除联合腱外侧半反转辅助联合异体肌腱移植重建喙锁韧带的方法治疗重度肩锁关节脱位，在术后平均5年随访时患者的肩关节功能恢复满意，多数患者肩锁关节保持稳定。因而，该技术是治疗严重肩锁关节脱位的有效方法。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-16）
（本文编辑：张以芳）
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