眉及上面部埋线悬吊术
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锯齿线的概念于年由AlCamo首创,随后分别由Fukuda在年及Ruff在年报道。这些创新者构思锯齿线的初衷是闭合伤口无需打结,并未讨论过在美容方面的应用。缝线提升软组织于20世纪80年代后期由Sulamanidze首创,他于年凭着Aptos皮下埋线获得世界级专利。年,Sulamanidze使锯齿线在面部美容外科方面的应用得以普及,该设备命名为APTOS(AntiPTOSis,意指抗下垂),专门用来治疗面部下垂。缝线提升技术于年12月由Sulamanidze等报道,该系列设备于年正式投入使用。该技术的现行改良版包括Contour缝线,均源自于细线提升或环形提升(SurgicalSpecialtiesCorporation,Reading,PA)及APTOS提升或Feather提升(KolsterMethods,Inc.,Corona,CA)
带钩聚丙烯缝线。8英寸长直针,20G,无切割曲针,1/2弧度长26mm。
于年4月在美国纽约举行的美国整形外科协会的年会上,SurgicalSpecialties公司宣布回收市场上的Contour缝线,声明将停止所有产品的生产,所有存货均可退回公司。在此之后,再无其他公司制造与Contour缝线类似的螺旋状锯齿线。因其拥有双向锯齿线的生产线,该公司目前正集中开拓闭合伤口的市场将其应用于深层及表层的原发性或继发性伤口闭合。
体格检查额部闭合式缝线悬吊术由于在额区常自然发生一定程度的组织偏移,使它的持久性受到质疑,所以也可以选择不进行手术。在进行该操作前最好辅助使用肉毒杆菌注射,从而使术后持续放松额肌、皱眉肌及眼外斜肌以减少动态活动。年,在美国新奥尔良,由美国整形外科协会一个较为明显的滑动面,可通过非侵入性缝线提升额部手术以得到适当的暂时改善。
缝线悬吊额部非常依赖于操作技术,也与组织的薄厚及肌肉活动的数量有关。缝线有时可与其他外科手术可联合使用,于术中或术后进行。应将缝线固定在筋膜上,术前或术后使用肉毒杆菌注射。往浅侧方提拉较垂直方向能更有效展平靠近眉的皱纹,有效预防组织堆积及减少额肌活动时露出埋线。由于该技术只依靠单根缝线悬吊额部,故容易发生断裂、外露和可触及等状况。与额部Endotine(CoApt,PaloAlto,CA)固定前额的材料联合使用以进一步调整眉的位置是另一种有效提升额部的技术,该技术对于面部不对称或有软组织松弛滑动面的案例较合适。
颈部闭合式缝线悬吊术颈部闭合式悬吊术较少,若进行了该项手术也会因颈部大范围反复扭转而暴露埋线。该区缝线在若干年后%会断裂。
中面部闭合式缝线悬吊术
（又称闭合式Melopexy)
为使面部年轻化,主要需要修正四个方面:
1.软组织下垂。
2.容量减少。
3,肌肉运动产生皱纹。
4,皮肤的质地、颜色及弹性的变化。
中面部的闭合式Melopexy,只有限改善组织下垂及容量减少而对肌肉运动产生皱纹或皮肤改变无效。若该区由1~4评级而最高得分为4,则闭合式缝线悬吊术在组织下垂及容量减少方面的改善得分均最高为0.5分(表28.1),它对肌肉运动产生的皱纹或皮肤改变没有效果,总得分为1/4(或25%)。因此,称其为25%法则或25%提升,意指使用缝线进行闭合式Melopexy加微型切口面部提升只有25%的改善、25%的恢复、25%的疗程及25%的收费(表28.2)。结果令人失望是主要原因。利用细线进行的缝线提升术或缝线收紧术只能提升那些没有做过切开手术的软组织。真正有效的提升应该具备组织剥离后重新定位及低张下固定,保持提升,直到组织面在新的位置愈合。总的来说,该效果不持久,但确实提供某些特有情况的解决方法。
新的Silhouette缝线比传统的锯齿线更有力而不易断裂,它与正常组织周围的胶原组织相互作用达到更佳效果。缝线为25cm长的3/0非吸收聚丙烯缝线,比
常用的20锯齿线细50%。这减少了结在颞区被触及和疼痛的情况。应避免在缝线处作斜向切割以保持缝线的强度,形成“倒钩”(损失缝线30%~50%的强度)。每条线有11根清晰、可弯曲、可吸收的中空圆锥体,以便组织在其内外生长固定(二乙酸和乳酸聚合体)(图28.2),圆锥体迅速固定起效,随后由缝线末梢10cm的一连串线结迟发起到固定作用,线结与圆锥体之间相互作用(图28.3)。线结控制圆锥体的位置并进一步固定软组织,同时刺激胶原蛋白沉淀在每条环状线结的内部及周围。当圆锥体被完全吸收后,采用细小的微型静脉拔除拉钩可以轻易把这些缝线安全移除。
图28.3迟发固定效应由缝线末梢10cm的一连串线结与圆锥体之间发生相互作用。
圆锥形聚合体柔软并避免了锯齿线的针刺效应(图28.4)。它们体积较大(1.0mmx2.5mm),可起到有力束缚纤维软组织的作用。圆锥体是亲水性的,最终可溶于水并质感柔软。它们可刺激胶原增生,与周围组织产生化学作用,也是该设计的物理特性。最终形成强而有力的组织支撑。圆锥体约于8~10个月被吸收,在约5个月时,该材料有50%的体积被吸收(图28.5)。
图28.4圆锥形聚合体。
图28.5改良的Silhouette缝线与传统的锯齿线对照比较。
据达线在美容及伤口闭合方面的应用现况如前所述,SurgicalSpecialties公司已从市场上撤回Contour缝线,该公司目前正专注在伤口闭合的市场上,前言中也提到这家公司的生产线中的双向锯齿线能用于深层及浅层的伤口闭合。
双向锯齿线沿其长轴有一系列倒刺,在缝线的某中点处可随意改变方向,以便在相反方向形成一个镜像-样的倒钩阵列(图28.6和图28.7),因此,当在组织中交错时,使用一端系住另一端。这些缝线可用于闭合伤口或使组织从不同方向沿着缝线的倒钩改变其方向。该公司制造非吸收及可吸收缝线,但只有后者(可吸收缝线)获通过用于软组织伤口闭合。这种特制缝线由聚对二氧环己酮(PDO)组成。该聚合物的水溶性及力度随着伤口愈合张力降低而逐渐被逆转并降解。
图28.6锯齿线,自行固定,少结细线。
图28.7双向锯齿线(A)及单向锯齿线(B)
无论是带钩的还是传统的缝线,与结缔组织紧密结合并与胶原束成好的角度交联时,均能被紧密固定;然而,一般的环形闭合当越过对侧并成时,对侧的组织均被压迫。当锯齿线的每个倒钩陷入到胶原纤维时均能被更好的固定。最终形成弯曲的通道比直的好,以便有更多的胶原附着。当缝线被收紧时窦道将被拉直,但它同时也遇到不一致的力量作反向推开。若开始拔出缝线时,新的纤维因抗衡倒钩而受挤压。相反,若缝线的倒钩与直线成“Z”形，则他们在拔出时只遇到疏松的柱形组织。波动同时授予了弹性,有效防止缝线破裂,为与其结合的组织移动提供了一定的缓冲力。一般来说,曲针比直针更能提供自然有力的闭合,它们可被有效用做窦状、螺旋状及褥式缝合(图28.8和图28.9)。
图28.8上图显示锯齿线闭合腹部伤口,下图为普通缝合。
注意可控缝线在皮下编织。
图28.9面部提升的皮下闭合从耳垂开始。
从伤口的中部开始连续闭合创口。当穿过组织的第一针时,倒钩立刻压迫抗衡着线轴及传递少许阻力。一旦相反的系列倒钩扣住组织,那些倒钩便能一环扣着一环。随后的每一针均由原针扣住直到伤口末端闭合,通常剪掉末端针。相反方向的锯齿线以镜影模式同样闭合伤口。
与传统的缝线比较,锯齿线连续缝合伤口产生强度大而有力的模式也值得注意。与光滑的线闭合不一样,带钩的缝线即管遇到最大的张力仍不易移位(最常为切口中央处),因此,锯齿线连续缝合与传统的间断缝合法安全度相类似。这将可能减少伤口疝及宽大瘢痕的发生。根据记载,与连续皮下缝合末端打结相比,锯齿的直未端裂的概率减少4倍。
首个被通过的可吸收锯齿线由PDO组成,该物材常用于深层伤口闭合。聚对二氧环己酮的降解与软组织及骨膜下平面的伤口强度相应。外科医师普遍乐于采用快速降解的材料行皮内缝合伤口,以便减少缝线被排出或断裂。FDA正寻求可获通过的该类聚合体的锯齿线。
划线及标志术前划线及准备(图28.10):白线代表颞嵴、外侧眶缘及颧弓。绿线分割颞区的内上侧及外下侧部分。紫色圆圈划出了颧中部的颞静脉(又称哨兵静脉)及颧外侧的颞静脉。术前标记患者的皮肤以确定埋线的位置及预防损伤颞部血管及面神经分支。在发线后2cm大概平衡于发线划出3~4cm以标记出颞部切口。该颞区中半部分的切口约在颞上嵴的外侧1cm处。
图28.10标志线,下缘出口线。
颧中部的颞静脉(或哨兵静脉)大概位于眶外缘的侧面。颧外侧的颞静脉则位于颧弓的上缘,离中间的耳屏上部约2cm。
从耳屏的下部分向颅顶方向1.5cm处沿着眉上缘划出面神经颞支的轨迹。埋线的安全通道介于颧中部及颧外侧部的颞血管区。该通道定位于颞顶筋膜下方。
标记缝线的末端或终点固定位置,该处位于颊区下缘。从鼻翼与口角中点处至耳屏下方划出连线,从鼻唇沟外侧5mm处沿该线每相隔1cm定出6个点(图28.11和图28.12)
图28.11标志中面部出口线。
图28.12改变术式。无需切开,闭合式Melopexy。
手求步骤中面部闭合性缝线技术适用于该技术进行手术的患者
中面部轻至中度下垂。
年龄介于30~60余岁。
希望避免传统外科提升手术造成的瘢痕。
接受休假1周。
具现实期望值,能接受轻微提升术比开放手术具有较短的改善期;能接受按需要进行辅助性手术或操作以保持和(或)改善皮肤松弛。
·希望改善前次面部手术。
·有松弛的表层软组织滑动面或面部不对称;能接受使用Endotine等额部及中面。
部深层材料(CoApt,PaloAlto,CA)以达到更好的固定及软组织的容量堆积。
中面部闭合性外科程序该操作在局麻下进行,约需1小时完成,可口服或不服镇静剂。其他辅助程序也可于同一时间进行(如肉毒杆菌注射,软组织注射填充术,面颊部、下颌及颈部抽脂等)。
于颞区的发线后约2~3cm处作切口,一直深入到颞深筋膜并于颞浅筋膜与颞深筋膜间形成一层盲目切割的软组织平面(图28.12和图28.13),使用便于调节的带Silhouette缝线的6英寸长直针深入到颞下部、中面部及下面部的浅层纤维脂肪组织层。为增加中面部的瘢痕组织粘连,插入一对针,针尖刚好经过皮肤出口处。保留针在原处,于颞区在每根针的一侧作一小切口再用细小组织剥离器作皮下剥离。然后将6英寸长针完全从皮肤中插出。这将使得每条已置入的缝线保持着完整的组织桥梁。沿着内侧颊联合到外侧下颌骨划出一条线为针的出口处。它们刚好从鼻唇沟外侧开始,根据患者的需要于每侧每隔1~1.5cm处合共置入4~6根缝线。
图28.13改变术式。颞部及颊部剥离。
缝线近端带锥体的曲针穿过颞深筋膜,然后成对打结。颞区打结首先伴随着组织换位及悬吊,然后由于在缝线的远端增加张力及由内而外的按摩缝线上的组织,使组织进一步的移动及塑形。缝线的远侧末端可于术后从皮肤上剪掉,或保留至术后1~3日以便组织的进一步定型。可使用1英寸长的Steri-Strips美容胶布(3MHealthcare,St.Paul,MN)或1英寸长的纸胶布5~7日以支撑面部组织及减轻瘀肿。
中面部开放性缝线技术适合此术的患者均希望该技术能使中面部颊垫大而长效,提升下眼脸及鼻唇沟,同时可适当改善牵线范围,如下颌线及下颌。
中面部开放性外科程序该技术具备了开放性及闭合性术式的优点。手术在全身麻醉下进行,约需2.5小时。其他辅助程序也可同时进行(肉毒杆菌注射、填充剂、脂肪移植及吸脂等),术前,对于坐立位标志患者,划出基本的骨架轮廓,计划出要矫正的向量及标志面神经颞支和颞浅动脉的走向。开始的切割及剥离与闭合术式一样。用骨膜剥离子盲目或照明下从下方开始剥离,将颞浅筋膜从颞深筋膜中剥离,下至颧弓的上缘,内至眶缘侧。
为了适当的提升,如前述的将缝线置入。为达到更好的提升效果,使用照明直视或内镜下于中部及内侧的颧骨和上颌骨部进行骨膜下剥离。也可选择有助于操作的头灯或牵引器照明,在双侧颊沟作1.5cm切口进行上颌骨和内侧额骨的骨膜下剥离。
在盲目或照明下每侧置入2-4根缝线。于颞浅筋膜和颞深筋膜间的空隙中置入的每根针,往下跨越颧骨的骨膜下空隙。利用6英寸长的直针穿过颊脂垫和颊部软组织成窦状弯曲提升,穿过颊脂垫至鼻唇沟沿着闭合式缝线程序的描述点穿出皮肤。近端锥形针穿过颞区的颞深筋膜成对打结。当应用Silhouette缝线的远端收紧时,将颊部组织向浅层及外侧推开,使圆锥体与多层组织融合以形成软组织的容量堆积。手术完毕后缝线可从皮肤上剪掉或保留至术后1~3日以便继发的软组织重塑。为使术后1~3个月相关的软组织重新分配,建议轻度矫往过正。使用Steri-Strips美容胶布(3MHealthcare,St.Paul,MN)或1英寸长的纸胶布有助于支撑软组织5-7日。该技术可通过术后校正这一优势简化中面部悬吊的程序。
术后护理首24小时咬紧牙齿不可说话。
首72小时采取低盐和流食。
首三周可进软食。
首三日采取冰敷压迫。
首三周说话时口部紧闭。
首三周不许摩擦。
拍打清洗及拍打至干。
首三周只允许轻柔化妆。
只能仰睡,头部高于心脏。
服用去瘀药物7~14日。
首三周不许剧烈运动或去健身房。
并发症早发并发症及处理
见表28.3
迟发的并发症
见表28.4
图28.14闭合式细线提升(62岁),术前及术后。
图28.15闭合式额部及面部提升,颈部提升,隆下颏,上下睑手术及全面部激光治疗(49岁),
术前及术后。
图28.16利用细线提升中面部,颈部提升,脂肪移植至NL,ML及唇部前额部,上下睑及外眦区激光(65岁),术前及术后。
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