病例复杂重度拇外翻的治疗策略

????重度拇外翻：重度拇指外偏挤压第2趾形成骑跨趾，拇趾有中重度的旋前畸形，HAA＞40°，IMA通常＞16°，第2趾跖骨头下形成转移性跖骨痛，胫侧籽骨脱位于跖骨头腓侧缘外。复杂拇外翻存在问题：1.拇外翻角、跖间角、关节固角严重增大；2.拇趾旋前严重；3.跖内收严重；4.交叉趾、漂浮趾、吹风样改变、跖趾关节脱位；5.跖骨疼、小趾内翻；6.跖楔关节松弛、平足；7.拇趾屈伸肌腱外移、内收肌挛缩严重。扫码观看完整视频▽如果不方便观看视频也可以直接阅读下面文字版的重点内容哦病例展示1患者：女，68岁，双侧拇趾外翻10年伴疼痛5年。X线可见左足HVA：65.5°，IMA25°；右足HVA：60°，IMA18°。重度外翻，拇趾旋前，2-4趾吹风样改变。手术方案：1.软组织松解；2.Scarf截骨+Akin截骨术；3.思考：2-4趾需要处理吗？术后X线可见跖趾关节复位术后大体像可见第1趾角度恢复。外露克氏针是用来固定第1趾基底截骨的，并非固定跖趾关节的。术后2个月可见拇趾矫正好，无趾头坏死等并发症，2-4趾逐渐回复正常位置。术后拔出克氏针后，可见拇趾外翻矫正，恢复好。软组织挛缩如何处理？松解什么？软组织的松解对于重度拇外翻非常重要。1.松解内收肌；2.松解籽骨悬韧带；3.松解挛缩的关节囊。松解到何种程度？术中内翻能达到30度，松开之后，拇趾没有外翻。术中的效果就是以后的效果，因此术中要彻底松解。病例展示2患者：老年女性，重度拇外翻、拇趾旋前、趾间外翻、2-5趾屈曲畸形，查体发现拇趾屈曲是痉挛性的屈曲。手术方案：第一跖趾关节融合加屈趾肌腱切断。适应证：1.严重畸形（跖骨间夹角超过20-22°，外翻角＞45°，并且拇趾严重旋前）；2.神经肌肉病变患者，如脑瘫患者，由于肌力不平衡所致的外翻畸形，可行此术式以防止其复发；3.类风湿性关节炎患者的外翻，第一跖趾关节融合术优于关节切除成形术。特别是＜55-60岁的患者。第一跖趾关节融合治疗拇外翻的位置：外翻15度，与地面成15度。患者于外院行右足第一跖趾关节融合术，术后效果差，考虑患者动力性肌痉挛，屈趾肌腱的切除是手术的关键，因此予以趾长屈肌腱切断，加2-4趾跖趾关节融合术，术后恢复好。左足第一趾行融合术，其余趾行趾长屈肌腱切断术，术后恢复好。病例展示3患者：重度拇趾外翻，拇趾旋前，跖趾关节脱位，跖骨痛，第二趾锤状畸形。如何处理增大的DMMA和第一跖趾关节脱位。对于匹配型的拇外翻行截骨，对于脱位型的拇外翻要充分松解。对于DMAA和DASA角正常足小于7.5度。左足第一趾予以Scarf截骨+Akin截骨术，第二趾Weil截骨，右足行跖趾关节成形+Akin截骨术。术后双足大体外形，外翻角度矫正。术后1年，可见外翻角度在10°之内。Scarf截骨有DMAA角,需要做一个旋转的矫正。拇外翻做完之后发现矫正不足是选择加固缝合关节囊还是行Akin截骨，如何进行判断？握住拇趾摆到正常位置进行活动，活动过程很柔顺，没有滑移，说明软组织松解不足，进行外侧软组织松解。如果在活动过程中，趾头存在外移倾向，说明DMAA大，需行Akin截骨或者进行DMAA的矫正。年轻患者建议行DMAA的矫正。病例展示4患者：女，70岁，双侧拇趾外翻20年伴双侧疼痛10年；左足HVA:56°，IMA20°，右足HVA:60°，IMA22°，拇趾明显外翻旋转。行Scarf截骨+Akin截骨，术后矫正恢复好。患者存在跖骨痛是应该选择何种术式？Weil截骨术的适应证：Weil截骨最适用于跖骨过长或者跖倾过大导致的中央跖痛症患者，可通过恢复跖骨正常的负重抛物线以缓解疼痛，其他适应症还包括锤状趾、跖趾关节背侧脱位半脱位、跖趾关节内外翻、交趾畸形及类风湿性关节炎导致的各种跖趾关节畸形。Weil截骨这一刀一定要求水平。Weil截骨的并发症：漂浮趾、跖趾关节僵硬、跖痛转移。什么情况下选择Weil截骨？患者跖趾关节脱位，跖板有损伤，复位跖趾关节、修复跖板，选择Weil截骨。若患者仅存在跖骨痛，无脱位，不建议行Weil截骨，建议行基底的tanzion截骨。拇外翻患者合并跖楔关节松弛该如何治疗如何判断跖楔关节松弛？固定楔骨，前后推移跖骨，第一跖骨与第二跖骨超过2cm认为跖楔关节松弛，需行跖楔关节融合术。跖楔关节松弛的患者行Scarf截骨也可以恢复其稳定性。第一跖骨往外移，第一跖间角减小，前后的位移会减少。拇外翻合并平足如何处理？对于平足合并拇外翻的患者，如果患者主诉为拇外翻，对于平足的治疗要充分沟通；对于老年人，可单纯行拇外翻；对于年轻患者，单纯行拇外翻手术，平足会导致拇外翻复发，因此要充分沟通。如果患者主诉为平足，拇外翻的治疗是必要的。合并类风湿患者的拇外翻如何治疗？类风湿患者病情不稳定，类风湿因子高，易导致病情复发，因此类风湿要控制。要充分沟通是行截骨还是融合，截骨容易复发，融合跖趾关节不能活动。患者，女，64岁，类风湿关节炎病史，双足行走疼痛，严重影响生活，左足HVA:73°，IMA25°，右足HVA:54.5°，IMA：18°。行矫形治疗，且术中进行松解，防止出现趾头的坏死。跖骨内收处理吗？正常的跖骨内收角为＜15°。轻度的跖骨内收不需要处理。警惕拇内翻外侧过度松解，内侧缝合过紧，截骨量太多，跖趾关节不稳，软组织不平衡易导致术后出现拇内翻。小结1.重度拇外翻首选手术方式为第一跖骨基底截骨；如果合并趾间外翻术式为第一跖骨基底截骨+Akin截骨。2.重度拇外翻患者DMAA角度增大，手术方式应为第一跖骨基底截骨+Reverdin截骨或者Scarf截骨。3.重度拇外翻患者软组织应充分松解：手术中应该根据畸形矫正程度调整手术方案；一定要注意足趾远端的血运。??如果你还有其他问题欢迎在留言区留下宝贵的见解呦~作者

张奉琪-医院编辑

陈萌萌-医院策划

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