这张血涂片,你看出了什么问题答案公布
在昨天的栏目中，我们照旧放送了三篇《新英格兰医学杂志》（NEJM）ImageChallenge频道内容。“视”觉判断是诊断的第一要务，的目的正是在于考查和训练这部分技能。题干和图片是答对问题的关键，昨天的问题，你答对了多少？
01一名65岁女性，因双手进行性肿胀和弥漫性躯体疼痛至风湿科就诊。患者在8年前接受过肺移植，每日使用伏立康唑作抗真菌预防。查体示双手关节和软组织明显肿胀伴疼痛，双肩活动度受限，肩、肘、颈、腰和膝的骨性突起触诊有压痛。最可能的诊断是什么？（点击查看详情）
答案：伏立康唑诱导性骨膜炎放射线片中，患者的手和腕关节处骨的致密、结节性骨膜炎符合伏立康唑诱发的骨膜炎。伏立康唑是一种三氟化抗真菌药，骨膜炎的发生机制被认为与氟对骨的影响有关。患者停用伏立康唑，向移植医疗组咨询后，没有进一步接受预防性抗真菌治疗。7个月后随访，患者疼痛减轻，但手部活动受限和骨性肿胀仍持续。
伏立康唑诱发的骨膜炎一名65岁女性，8年前接受过肺移植，因双手进行性肿胀和弥漫性躯体疼痛至风湿科就诊。接受移植后，患者每日使用伏立康唑作抗真菌预防。查体示双手关节和软组织明显肿胀伴疼痛（图A），双肩活动受限，肩、肘、颈、腰背部和膝的骨性突出部触痛。碱性磷酸酶为U/l（参考范围34-U/l）。手的放射线片（图B）示手和腕的骨致密、不规则、结节性骨膜炎，符合伏立康唑诱发的骨膜炎。伏立康唑是一种三氟化抗真菌药，骨膜炎的发生机制被认为与氟对骨的作用有关。患者停用了伏立康唑。咨询移植医疗组后，未启用进一步的抗真菌预防。7个月随访时，患者疼痛减轻，但手部活动受限和骨性肿胀仍持续。病例来源：NEnglJMed;:e30
02该女性使用羟氯喹治疗干燥综合征后出现嗜酸性粒细胞增多症伴弥漫性红斑状皮疹，最可能的诊断是什么?（点击查看详情）答案：发疹性脓疱病接受羟氯喹治疗的一例患者出现舌黄色增生性丘疹伴弥漫性红斑状皮疹，这最符合羟氯喹诱发的急性泛发性发疹性脓疱病的诊断。停药并接受泼尼松龙治疗后病变消除。滑动查看下一张图片
急性泛发性发疹性脓疱病
一名60岁女性，有干燥综合征史，25天前开始口服羟氯喹，每日1次，每次mg。因出现泛发性红斑伴瘙痒、脓疱疹4天就诊。患者发热，体温38.5°C，但血流动力学稳定。实验室检查示：白细胞计数正常(9.2×/l)，嗜酸性粒细胞增多(嗜酸性粒细胞比率：8.8%)。患者说在症状出现前并未使用任何其他处方或非处方药物治疗。查体见广泛分布的水肿性红斑，上覆大量分散性非滤泡性脓疱(直径5mm)，融合于掌心（图A）。同时发现舌黏膜上有黄色增生性丘疹（图B）。对脓疱进行微生物学检查，结果无异常。皮肤活检的组织学检查显示在真皮上部，海绵状表皮内脓疱和血管周围存在包括中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞侵润其中。这些表现符合羟氯喹诱发的急性泛发性发疹性脓疱病。停用羟氯喹并接受泼尼松龙治疗2周后病变完全消除。随访10个月病变无复发。病例来源：NEnglJMed;:
03一名31岁男性，因意识错乱至急诊科就诊。患者贫血，血红蛋白水平为67g/l。其他实验室检查发现直接胆红素和乳酸脱氢酶水平均增高，触珠蛋白未检出。外周血涂片检查如图所示。患者这种类型的贫血与以下哪种基础疾病最相关?（点击查看详情）答案：失代偿性肝硬化正确答案是失代偿性肝硬化。棘红细胞性贫血是一种溶血性贫血，可见于失代偿性肝硬化。肝硬化患者脂质代谢改变和胆固醇过多使棘红细胞表面呈尖刺状突起，这些改变使红细胞不易变形，易发生溶血。棘红细胞常与锯齿状红细胞混淆，后者齿与齿的间隙比较规则。
棘红细胞性贫血一名31岁男性，既往有肝硬化、反复肝性脑病和贫血史，因意识错乱至急诊科就诊。查体发现患者处于脑病状态，血红蛋白为6.7g/dl（之前测定为9.0g/dl）。其他实验室检查发现间接胆红素升高，11.4mg/dl（μmol/l)，乳酸脱氢酶升高，触珠蛋白未检出。关于感染的检查排除了感染，未发现出血证据。外周血涂片见示大量棘红细胞（或刺细胞），符合棘红细胞性贫血诊断，这种贫血可见于肝硬化失代偿期患者，是溶血性贫血的一种。肝硬化患者由于脂质代谢改变和胆固醇过多，使棘红细胞表面呈尖刺状突起，这种改变使红细胞不容易变形，易发生溶血。棘红细胞易与锯齿红细胞混淆，后者齿与齿的间隙较规则。棘红细胞性贫血预后不良，是肝移植的明确指征。由于该患者持续饮酒，因此不符合肝移植标准。患者脑病持续，尽管输血也未能使贫血缓解。患者最终出院回家接受临终关怀，2周后死亡。病例来源：NEnglJMed;:e16
医生的一双“火眼金睛”，需要背后无数的努力付出和反复磨炼。将持续更新，给您带来很多罕见但典型的病例。您希望看到或者学习哪些内容呢？请您通过评论告诉我们，期待您珍贵的意见和建议哦。
我们特别鸣谢提供ImageChallenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，医院内科主治医师，7年毕业于福建医科大学临床医学专业。医院风湿免疫科进修。
版权信息
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译、编写或约稿。对于源自NEJM集团旗下英文产品的翻译和编写文章，内容请以英文原版为准。中译全文以及所含图表等，由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。如需转载，请联系nejmqianyan
nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。预览时标签不可点转载请注明：http://www.oomkg.com/wazlyy/17374.html
