新型冠状病毒肺炎疫情防控期间足踝部创伤诊

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由中华足踝医学教育学院专家委员会，白求恩基金会足踝外科专委会SICOT中国部足踝外科学会和北京医学会骨科分会足踝外科学组共同编写的《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间足踝部创伤诊疗专家共识》全文发表于《足踝外科电子杂志》年第1期。

●新型冠状病毒肺炎疫情防控期间

足踝部创伤诊疗专家共识●

摘要

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控期间，如何对急诊足踝创伤患者进行COVID-19初筛、检查、防护?如何对疑似或确诊COVID-19患者进行准确诊断、病情评估、制订合理的治疗方案？哪些患者需要住院和手术？病房和手术怎样进行管理？应该采取哪些防护措施以避免院内的交叉感染等，以上均是足踝外科医生面临的现实问题。为更好地规范COVID-19疫情期间的足踝创伤患者的诊治，中华足踝医学教育学院专家委员会和北京医学会骨科分会足踝外科学组牵头制订本专家共识，为规范临床诊疗提供参考。

[关键词]

新型冠状病毒;肺炎;防治;足踝；创伤

年12月，暴发于武汉的新型冠状病毒肺炎（COVID-19），其病原体为新型冠状病毒，此前未在人类中检测到，世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)将该疾病正式命名为冠状病毒感染引起的疾病。与此同时，国际病毒分类委员会声明，将新型冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”(SevereAcuteRespiratorySyndromeCoronavirus2)。此次疫情给足踝部骨折等创伤患者的诊疗与防护带来全新挑战，严重足踝创伤如果不及时治疗，可能会使得患者留下终生后遗症，影响日后的生活质量。为更好地应对疫情，更加规范、有效地诊治在疫情防控期间发生的足踝部创伤并防止患者及家属和医务人员出现聚集交叉院内感染，我们综合近期文献，特制订本专家共识。本共识全面阐述COVID-19疫情下足踝部创伤患者接诊原则、处理策略及医务人员相关防护措施，为规范临床诊疗提供参考。

1COVID-19病原学特点

年1月24日，中国疾病预防控制中心公布了第一株新型冠状病毒毒种信息，此新型冠状病毒与SARS冠状病毒(SARS-CoV)和MERS冠状病毒(MERS-CoV)同属于β属冠状病毒。通过基因序列比对，新型冠状病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)最为相似，同源性达到88%，与SARS-CoV同源性达到79%。SARS-CoV是以血管紧张素转换酶2(angiotensinconvertingenzyme2，ACE2)作为受体，主要感染纤毛支气管上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞。新型冠状病毒可能是通过病毒Spike蛋白与人体ACE2受体蛋白结合与宿主发生作用，该受体主要分布于肺内皮细胞、心脏、肾脏等。新型冠状病毒目前理化性质的数据主要来自于对SARS-CoV的研究，对紫外线敏感，在56℃下30min即可灭活，75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂可以有效灭活，乙醚和氯仿等脂溶剂也可有效灭活病毒，但氯己定不能有效灭活病毒。流行病学研究显示，早期病毒通过野生动物传染至人，但此后开始人际传播，感染患病人数出现爆发。目前认为传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源，经呼吸道飞沫和接触传播是主要传播途径。其传染性超过SARS冠状病毒，目前已经传播到73个国家。

2COVID-19诊断标准

采用《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的标准。具体如下：疑似病例判定分两种情形。一是有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条（发热和/或呼吸道症状；具有病毒性肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。二是无明确流行病学史的，且符合临床表现中的3条（发热和/或呼吸道症状；具有病毒性肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少）。确诊病例需有病原学证据阳性结果（实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源）。

3COVID-19疫情防控期间足踝创伤患者处理

3.1急诊接诊处理

3.1.1COVID-19初筛

所有来院患者均需要在预检台测体温和进行COVID-19相关流行病学调查。如果有阳性发现，先到发热门诊诊治筛查COVID-19。如果没有发热和COVID-19相关流行病学史并排除COVID-19者到骨科急诊诊室就诊。专科医师再次进行流行病史和肺炎相关症状的询问和调查，如果是可疑病例，医院专家组会诊。排除COVID-19疑似病例后，再进行骨科相关常规诊疗。筛查流程图见图1。

图1COVID-19筛查诊治流程图

3.1.2足踝外科创伤急诊手术指征

此手术指征针对所有患者，包括COVID-19确诊患者。对于高能量损伤引起，伴有开放性损伤、严重骨折和软组织损伤，需行急诊手术处理，以抢救患者生命和挽救功能。手术指征主要包括：(1)严重污染性创伤；(2)较大开放性创伤，不能在清创室处理者，如开放性足踝骨折脱位、开放性足踝部血管神经损伤等；(3)张力性创伤影响肢体血运和神经功能者，如足踝部骨筋膜间隔综合征需切开筋膜室切开减压术；(4)足踝骨折合并其他严重创伤，需要同时一期处理者。

3.1.3不需急诊手术足踝创伤的处理

排除COVID-19确诊和疑似病例后，对于无明显骨折移位等无手术指征者，可以给予足踝部石膏或支具制动，回家休养，可以辅以外用和内服药物协同治疗，并告知石膏固定注意事项；如果有骨折移位等手术指征者，可以告知患者回家休息，抬高患肢消肿，3天内可冷敷，14天待消肿后，来院手术治疗。诊治流程图见图2。

图2COVID-19疫情期间足踝创伤急诊诊治流程图

3.2急诊检查和实验室检查

根据体格检查结果，行足踝相关影像学检查，必要时行CT检查。需要急诊手术者，可以加做血常规、血凝常规、CRP、D-二聚体、生化和病毒全套。患者及其陪同家属应全程佩戴外科口罩。

3.3病房管理

COVID-19确诊或疑似病例确需急诊手术者，原则上应尽快转往COVID-19医院进行治疗，对于没有医院的地区可以在急诊室隔离区做好术前准备和术前讨论，直接进负压手术室，术后转入隔离病房治疗。对于COVID-19疑似或确诊病例进行影像学检查前，需要电话通知放射科，提前准备好并做好三级防护，检查完毕进行终末消毒。排除了COVID-19的患者可以先入住病房，同时应当加强患者及家属的宣教工作，患者应积极配合医务人员的各项防护措施和要求，每日早中晚定时体温监测、主动报告疑似症状。原则上不允许陪护家属，不能自理者，只允许一名固定的陪护家属。医院食堂统一配餐。患者之间间隔一个床位，有条件的，尽量单间收治，并保持房门关闭，每天按时通风。指导患者及家属增强防护意识，坚持正确佩戴口罩、加强手卫生、分泌物排泄物及一次性个人物品等定点处理。

4手术和麻醉管理

4.1术前讨论

由足踝外科（骨科）的科主任或负责人主持，如果为COVID-19确诊病例及疑似病例，需要请呼吸科、感染科、麻醉科、手术室、院感科和患者合并症等相关科室的专家会诊讨论。术前讨论必须明确患者手术期间所采取的具体防护措施能确保不发生院内交叉感染、拟行手术方式、麻醉方式、手术人员、所需手术器械和耗材、合并症处理等内容。对于有较大手术风险的情况，可以保守治疗。

4.2手术间选择

排除COVID-19疑似病例和确诊病例，可以按常规选择普通手术间。对于COVID-19疑似病例和确诊病例，应使用负压手术间。医院在急诊手医院感染控制消毒和处理。

4.3控制手术间人数

术前备齐药品及各类麻醉、手术器械工具，术中尽量避免人员进出手术间，一般控制手术医师在3人以内，1名麻醉医师，1名护士，有相应人员负责手术室内外沟通及补充手术器械。

4.4手术方式选择

普通患者按照常规手术方式治疗，对于COVID-19疑似或确诊患者，原则是选择简单有效手术，尽可能使用外固定架和克氏针等微创方式，减少手术时间。对于开放性损伤扩创，血管神经损伤及软组织缺损的处理，尽可能减少暴露和完全覆盖创面。医务人员需要三级防护，穿戴较多，尽可能降低手术时间和暴露。进行简单固定，必要时，待二期手术。

4.5患者转运

患者转运过程中，所有人员需全程佩戴医用外科口罩。对COVID-19疑似病例或确诊病例，转运时需遵循三级防护原则，并对行经路线进行消毒。

4.6医务人员防护

参与手术的所有医务人员均须按感染控制要求，进行分级防护，穿戴防护用具。具体如下：对于普通患者，按照常规手术防护；对COVID-19疑似或确诊患者，需要三级防护，术中在防护衣外加一次性手术衣，术前术后转运时，需要三级防护装备。

4.7气管插管、拔管处理

尽可能采取神经阻滞麻醉，避免气管插管，如果需要的话，麻醉医师戴护目镜或防护面屏，使用药物减少呼吸道分泌物，并在其苏醒前，清理分泌物，以防止气道分泌物和飞沫的污染。

4.8手术后相关物品的处理

尽量采用一次性麻醉耗材用品，手术后器械使用双层黄色医疗废物袋，用后放入指定医用废物收集袋（标注COVID-19），单独放置。消毒供应室规范：先消毒、后清洗、再灭菌。按COVID-19医疗废物处理。麻醉相关设备，医院感要求，进行内部和物体表面消毒。

4.9术毕相关物品处理

手术完成后，须按供应室规定处理手术器械、术中用品、废液和敷料等。

4.10术毕人员管理

手术完成后，参与手术的医务人员须按感染防控流程分别在手术间(污染区)、缓冲区依次脱掉外层及内层防护用具、清洁区及时沐浴更衣。

4.11术后手术间处理

关闭层流和送风，进行空气终末消毒1～2h，也可使用紫外线进行消毒；负压或感染手术间消毒处理完毕，须与感染科联系，进行物表和空气采样检测，结果合格方能再使用。

5术后患者管理

加强营养支持，均衡膳食，给予镇痛处理，便于规律作息。术后进行足踝部X线复查。对于术后出现发热者，需要鉴别吸收热、术区感染还是COVID-19感染，需要再次追问是否有COVID-19流行病史，同时进行血常规，CRP和红细胞沉降率等血液实验室检查。如果有怀疑COVID-19感染，请呼吸科会诊，排除COVID-19感染。如果患者全身情况稳定和切口无明显炎症表现，即可出院，出院后自行居家隔离至少2周。

对于疑似和确诊患者，术后需转入隔离病房进行监护和治疗，按照COVID-19诊治规范进行治疗。指导隔离病房医师和护士进行切口换药和其他护理注意事项，必要时隔离病房可以请足踝外科医师进行诊治。

6术后随访

尽可能采用网络随访，推迟门诊复查；切口有红肿渗出多等异常情况，及时与主管医生联系，采用可吸收缝线免予切口拆线。对于确需复查的，需要提前网络预约并排除新冠病毒感染；复查过程中尽量简化复查程序及手段，缩短停留时间。同时建议患者就近就诊，可以将影像学资料通过网络发送给主管医生，出行时尽量避免乘用公共交通，尽量乘坐私家车或出租车，就诊全程需佩戴口罩。

7总结与说明

综上所述，COVID-19疫情为足踝外科医师处理急诊创伤带来全新挑战。规范、有效的诊疗可以避免足踝创伤后遗症、防止患者之间及医护人员聚集感染新冠肺炎，所有医师应快速掌握COVID-19防控诊疗知识、疫情下足踝创伤接诊原则、围术期

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