早期类风湿关节炎的规范治疗

类风湿关节炎

是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，可发生于任何年龄。发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等，对患者危害很大，高龄和长病程与并发症呈正相关。

类风湿关节炎的早期诊断对治疗和预后影响重大。调查显示，我国类风湿关节炎患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状，至确诊的中位时间长达6个月，25％的患者经1年以上才能确诊。因此，对我国类风湿患者来说，加强早期诊断早期治疗是提高疗效的关键措施。

一、影像学检查

早期诊断需根据患者的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。建议在条件允许的情况下，恰当选用影像学检查，加强早期诊断。

1、常规X线片检查。常规放射学检查是评估类风湿关节结构损害最常用的工具。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随着疾病进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位等。但病程小于半年的类风湿患者常规X线片可能是正常的，对检测早期骨损害的敏感度低。

2、超声。超声检测关节结构性损害的敏感度高于X线片检查。多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，监测疾病活动和进展，评估炎症情况，且具有较高的敏感度。缺点是依赖操作者的技能，对臀部、肩关节、关节深度部位的检测敏感度低。

3、CT。CT检测骨侵蚀的能力较其他技术准确，对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值，但CT无法检测活动性炎症如滑膜炎、腱鞘炎等。故当类风湿累及大关节或合并肺部病变时，可使用CT观察疾病情况。

4、核磁共振成像。核磁成像是检测早期病变最敏感的工具，可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿和轻微关节面侵蚀，对类风湿的早期诊断有意义。核磁比常规放射检查能更早的检测到滑膜炎、关节间隙狭窄、骨侵蚀等变化。但缺点是每次检查仅限于一个部位。

二、早期规范治疗

尽管类风湿关节炎无法根治，但通过达标治疗可以有效缓解症状和控制病情。治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访。研究显示，不规律使用抗风湿药是患者关节功能受限的危险因素之一。而规范用药是治疗的关键。

1、一线治疗用药

传统合成抗风湿药物是本病治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。类风湿患者一经确诊，应尽早开始传统合成抗风湿药治疗。甲氨蝶呤是类风湿关节炎治疗的锚定药。

一般情况下，2/3的风湿关节炎患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成抗风湿药物联用，即可达到治疗目标。

安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10mg/周）的不良反应轻，长期耐受性较好。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考每周5mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。

研究显示，对有甲氨蝶呤禁忌者，来氟米特和柳氮磺吡啶单用的疗效和安全性与甲氨蝶呤相当。

我国类风湿关节炎患者使用柳氮磺吡啶治疗的安全性较好。羟氯喹对类风湿患者的代谢可能有益，并可能减少心血管事件的发生，故一般情况下，建议将其与其他抗风湿药物联合使用。

2、联合用药

经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的类风湿关节炎患者，传统合成抗风湿药物联合治疗可改善临床症状和关节损害。分析显示，联合3种传统合成抗风湿药物（甲氨蝶呤﹢柳氮磺吡啶﹢羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂或联合靶向合成药。

3、生物制剂抗风湿药物治疗

肿瘤坏死因子TNF-a抑制剂、托珠单抗和托法替布是目前证据较为充分、应用较为广泛的治疗类风湿的生物制剂抗风湿药物。

当传统合成抗风湿药物联合其中一种治疗未达标后，可在三者间更换另外一种进行治疗。艾拉莫德是10年前获中国食品药品监督管理总局批准的抗风湿药，有研究显示，艾拉莫德与甲氨蝶呤联用能改善活动期类风湿关节炎患者的临床症状。

4、雷公藤制剂

雷公藤制剂属植物药，近两年的研究显示对无生育要求的患者，雷公藤单用或与甲氨蝶呤联用，均具有一定的疗效，且不良反应发生率与单用甲氨蝶呤无显著差异，但在使用过程中需密切监测与评估其毒副作用。

三、正确使用激素

糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，对中/高疾病活动度的类风湿患者，在使用传统合成抗风湿药物的基础上联合小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成抗风湿药物发挥作用。但治疗过程中应密切监测不良反应。

不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。因此，糖皮质激素在治疗中的使用仍需进一步规范。

四、注意生活方式的调整

一方面患者应充分了解和认识类风湿疾病，增强其接受规范诊疗的信心，并坚持定期监测与随访；另一方面，建议类风湿患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加类风湿性关节炎的发病率，也会加重类风湿的病情。合理饮食有助于类风湿患者的病情控制。每周坚持1～2次的有氧运动（非高强度体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于解疲劳感。

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