肿瘤合并风湿免疫病处理病例讨论

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　　在病例1中，皮肌炎与肿瘤同时发生。实际上，风湿免疫病与肿瘤有着密切的关系，主要有以下3种情况。

　　一是直接浸润：多见于肿瘤转移到相邻软组织、骨、关节或皮肤等。

　　二是风湿免疫病与肿瘤共存：研究认为，风湿免疫病特殊的病理生理，或免疫抑制剂诱发染色体变异或促进病毒慢性感染，以及病理因子激活癌基因，造成免疫调节和肿瘤免疫监视功能异常，使恶性细胞株增殖和扩大，导致肿瘤发生。

　　三是副肿瘤综合征：其发病机制不明，可能与肿瘤细胞释放体液因子或抗原诱发抗体或致敏淋巴细胞对正常组织发生交叉反应有关。

　　 　　风湿免疫病治疗用药与化疗同时使用，是否增加毒性、感染风险，是否需要减量或者停药?

　　当两种疾病同时发生，治疗可同时进行。当化疗方案中不含糖皮质激素时，免疫疾病治疗所使用的激素剂量无须根据化疗方案调整;若化疗方案中含糖皮质激素，则给予两者中较大的剂量。

　　风湿免疫病治疗的常见药物为改善病情抗风湿药，其剂量调整则需要根据药物的作用机制是否与化疗药物机制相似、化疗药物强度是否能够覆盖改善病情抗风湿药的强度来决定。如病例1中，羟氯喹、雷公藤、沙利度胺骨髓毒性小，作用机制与化疗药物不同，可在化疗同时继续使用。而环磷酰胺、甲氨蝶呤为细胞毒性药物，需在化疗时停止使用，化疗疗程全部结束后再继续使用。

　　当化疗过程中风湿免疫病出现病情活动，则需要重新调整药物种类和剂量，病例1患者化疗2个疗程后皮肌炎加重，则将雷公藤剂量增加，同时尽快化疗。

　　病例2患者既往诊断SLE，病情经过药物控制已经稳定，仅口服泼尼松维持。当出现感染、消化道出血等激素禁忌证时，激素须减量，但由于患者长期口服泼尼松，存在下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，激素减量需缓慢，同时根据病情适当增加改善病情抗风湿药种类。该患者泼尼松由20mg逐渐减量至10mg，并加用羟氯喹0.1g、bid口服。

　　 　　在临床实际工作中，如果出现不适于上述原则的情况，或者患者病情比较复杂时，则需要及时与风湿免疫科医生沟通，共同协商，积极控制风湿免疫病，并确保化疗安全。

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