医师必备拇外翻amp拇内翻治

拇外翻是常见的前足畸形，因为第一跖骨的内收和拇趾的外展旋前，常常导致第一跖骨头的骨突形成。拇外翻的形成既有先天因素，也有后天因素，对于具体的患者，常常可能是两种因素共同作用的结果。

解剖和病理机制

足部第一序列稳定性的维持得力于静力和动力结构、骨与肌肉的平衡，当第一序列的任何一处的平衡被破坏，这种稳定性都会受影响，从而形成拇外翻。维持内侧第一序列稳定的骨性结构包括第一跖跗关节和第一跖趾关节，软组织结构如表1所示。而要维持第一序列的稳定需要满足4个条件：稳定的、匹配的跖趾关节，跖骨远端关节角正常，静态和动态的肌肉韧带张力的平衡以及稳定的跖跗关节。

表1

拇外翻的形成是一个分阶段的过程，一般认为，最开始由于维持跖趾关节稳定内侧的结构减弱，外侧结构牵拉，逐渐形成了拇外翻。由于第一跖骨的内翻，籽骨脱位到了跖骨外侧。而且由于拇趾的旋前，导致足三脚架生理负重结构的改变，使得负重应力部位从第一跖趾关节转移到了其他趾跖趾关节。

很多原因可以促进外翻的进展。外在的因素包括穿鞋不当和外伤，可能的内在因素包括跖骨头的形态学变异、第一跖骨的内翻、第一跖跗关节活动度过大、扁平足、广泛韧带松弛、跟腱挛缩、感染性骨关节病以及神经肌肉病。关节活动度、足弓高度这些可遗传的解剖学因素对于拇外翻的进展也都很重要，如果是由这些遗传因素导致的拇外翻畸形，儿童比成人的表现更重。

女性拇外翻比男性多发得多，这和女性更多地穿高跟鞋和窄头鞋不无关系，而且男女之间的解剖学差异，也使女性更易罹患拇外翻。总的说来，相较于男性，女性有更小、更圆的跖骨头，女性第一跖骨更加内收，比男性更容易出现韧带松弛。最近的研究表明，女性、男性拇外翻接受手术的比例为15:1，这也证实了之前的报道。但男性接受手术的平均年龄较女性患者更小，68％的男性会有拇外翻的家族史，而女性只有35％。影像学的测量值发现男性患者的畸形更重，跖趾关节的匹配度更差。这个研究最后得出结论，接受手术的男性拇外翻患者通常是由于遗传因素引起，常常合并增大的跖骨远端关节角，比女性的拇外翻更为严重。

诊断和评估

拇外翻患者通常表现为内侧骨突的疼痛，患者也有其他部位的疼痛，比如第一跖趾关节的疼痛、锤状趾引起的疼痛、足部负重异常（转移性跖痛）等引起的疼痛。穿鞋摩擦引起的皮损也是常见的疼痛原因。治疗方案的制订需要根据患者的症状、条件、诉求和禁忌做调整。

查体包括评估站立时的力线、仔细观察足部有无皮损或者肼胝。问诊或者触诊的时候要留意局部区域的压痛。关节活动度、僵硬程度都需要评估，看是否能被动矫正畸形。检查跖趾关节背伸跖屈活动度时，需要尽可能复位第一跖趾关节。还要记得检查每个患者的神经血管情况。拇外翻的病因也需要留意，检查患者是否有第一跖跗关节的活动度过大、平足、广泛的韧带松弛、跟腱挛缩、感染性骨骨关节病以及神经肌肉病变。

影像学资料需要拍双足负重位片。可以在正位片上测量跖骨间角、拇外翻角、远端跖骨关节面角。然后和健侧对比，评价畸形的轻中重程度（表2）。对第一跖趾关节关节炎的程度，以及籽骨与跖骨头籽骨嵴的关系也要进行评估。

表2

拇外翻的矫正手术，需要考虑第一跖趾关节关节面是否匹配。匹配的跖趾关节，第一跖骨头和近节趾骨是同心圆的关系。不匹配的跖趾关节相对于跖骨，近节趾骨向外侧半脱位。大多数拇外翻患者是跖趾关节不匹配的畸形。

虽然关于第一跖跗关节不稳定的定义仍然存在争议，但是在临床工作中，首先肯定需要评估第一跖跗关节不稳定情况。有一些专门用来测量矢状面运动的装置，也有一项用动态透视影像装置分析第一序列矢状面运动的研究发现，拇外翻的患者在步态中第一跖跗关节的最大活动度增加了。

非手术治疗

患者的健康教育和穿鞋方式调整是拇外翻非手术治疗的主要方式，患者应该充分了解调整穿鞋方式的重要性。合适的鞋可以减轻拇外翻的症状，建议穿宽头的鞋来适应变宽的前足；避免穿高后跟的鞋，这样可以减轻步态中前足的受力。拇外翻支具、脚趾分开器和衬垫可以一定程度避免内侧骨突的摩擦挤压。矫形鞋垫或者其他鞋内的矫形器可能对转移性跖骨痛有一定的治疗作用，但这些治疗转移性跖痛的鞋垫可能对于拇外翻畸形相关症状的缓解并没有直接的作用。

手术治疗

仅仅为了美观并不是拇外翻恰当的手术指征，只有当患者接受了非手术治疗之后，仍然主诉持续的疼痛，并且影响生活和功能时，才可以考虑手术重建治疗。有报道治疗拇外翻畸形的手术方法超过了余种。可以通过功能评分以及影像学来评估手术的预后，足踝预后评分（footandankleout







































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