如何确诊类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种主要表现在关节肿胀、疼痛的自身免疫性疾病，医院就诊。早发现、早治疗、规范治疗是类风湿关节炎的治疗原则。历史原因，曾经对于类风湿关节炎的治疗水平不高、规范治疗做得不好，致使很多患者出现关节变形、畸形，在人们印象中是一种让人产生压力的疾病。

对于有关节炎症状，不能确诊疑似类风湿关节炎的情况，常常让人焦虑紧张，忍不住到处挂专家门诊，希望能够确诊。但是常常事与愿违：依然不能确诊疾病。心理反而压力更大。医生为什么不给我确诊？我会不会耽误最佳治疗时间？

治疗类风湿关节炎的核心药物是免疫抑制剂，副作用比较大。如果患者不是类风湿关节炎而按照类风湿关节炎用药，属于过度治疗，对身体的伤害比较大。有关节疼痛、肿胀、僵硬等表现的疾病挺多的，需要与一些疾病做鉴别诊断。在不符合类风湿关节炎临床诊断的情况，医生不会按照类风湿关节炎治疗。

类风湿关节炎，需要及时确诊，不需要在没有确诊的时候过度治疗，也不存在“服用免疫抑制剂预防类风湿关节炎的发生”。对于确诊的类风湿关节炎，需要患者理性、规范治疗，不能急于求成或者见好就收。

那么，怎么样确诊类风湿关节炎呢？

一类风湿关节炎的确诊，需要三部分证据：

（一）症状表现

1.晨僵：晨起时关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周或以上)。

2.多区域关节炎：3个或3个以上区域(指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节等)出现关节炎，且同时有软组织肿胀、积液或疼痛。

3.手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀及疼痛(6周或以上)。

4.对称性关节炎：两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定对称)，病程6周或以上。

5.类风湿结节：医生能观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节。

以上标准，是标准，要求6周以上。今天“要求6周以上”已经过时，今天免疫学指标检查、影像学检查等，前进了一大步，检查的特异性提高，确诊能力大大提高。一旦出现上面的关节症状，可以怀疑是类风湿关节炎去风湿免疫科就诊。对于发现的小关节疼痛、肿胀，更要高度警惕，医院检查。

（二）实验室检查指标

1抗环瓜氨酸肽抗体CCP

抗环瓜氨酸肽抗体是一个特异性很高的免疫学指标，医院都可以检测。如果有关节症状、血沉或C反应蛋白高，再有CCP阳性，基本可以确诊类风湿关节炎。有的类风湿患者，这个抗体可以在出现关节症状几年前出现，因此，没有关节症状，血沉、C反应蛋白正常，只检测出此抗体的人群，可以看做类风湿关节炎高危人群。

2类风湿因子RF

类风湿因子特异性不是很强，常见于一些自身免疫性疾病，也可以低滴度出现在健康老年人身上。类风湿患者的类风湿因子阳性率很高。如果是年轻患者，有关节症状，血沉和C反应蛋白正常，RF阳性，不管滴度高低，也是类风湿关节炎的高危人群。

3血沉C反应蛋白

重要的炎症指标，存在于炎症疾病，没有特异性。类风湿关节炎是炎症关节炎的一种，炎症指标是硬指标。血沉、C反应蛋白是确诊类风湿关节炎的依据，也是评价炎症严重程度、药物疗效等的指标。在一些患者的极早期（隐匿发展期），这两个指标可能正常，但是手指、脚趾少数小关节出现疼痛和肿胀，影像学检查出滑膜炎阳性，亦可确定滑膜炎存在。

4免疫球蛋白Ig系列

可以检测的有IgG、IgA、IgD、IgM等免疫球蛋白类型，类风湿关节炎出现的是IgM、IgG、IgA三种，与类风湿因子同样的作用。

5其它免疫学指标

抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）等免疫学指标，对于早期确诊和鉴别诊断类风湿关节炎有重要参考价值，医院不一定能够做。

（三）影像学检查

影像学检查，这些年进步很快，已经不是X片时期了。主要辅助关节滑膜炎检测。核磁共振、B超、CT等对于炎症指标正常、少数关节肿胀疼痛的情况，可以有明显的辅助功能，如果检测出关节滑膜炎，可以确定炎症存在。X片显示的骨质情况，需要类风湿关节炎发展到一定程度，对于极早期贡献不大。

影像学检查还可以做疾病进展监测。常规的方法，在确诊类风湿关节炎以后，给受累关节，有时候要求手关节或者足关节，做一个X片，以后病史中一年、两年或者时间不定，根据需要，拍X片，对比观察长期病程中骨质改变情况。

类风湿关节炎隐匿发展期，现在可以说是一个有些“过时”的词汇。在影像学诊断类风湿关节炎发展不高的时期，判断滑膜炎主要依赖血液检查指标——血沉、C反应蛋白等。类风湿关节炎发病初期主要体现在手足等小关节滑膜炎，它们产生的炎症影响，可能不足以影响到红细胞沉降率、C反应蛋白的血液浓度低，因此，实验室指标检查不出来。尽管如此，类风湿关节炎却已经在发展了。

这样的情况，被称为“隐匿发病”类型，容易误诊。这种类型，在类风湿关节炎发病初期，关节疼痛往往表现为游走性，关节疼痛几天以后，恢复正常。现在高分辨率的影像学检查，可以帮助捕捉滑膜炎表现，提高确诊能力。

二有症状没指标，怎么做？

如果只有关节疼痛症状，前面的检查都不能支持确诊，医生给个“？”“疑似”，不能确诊，不会给予类风湿关节炎治疗。千万不要焦虑紧张，很可能不是类风湿关节炎，就不要孜孜以求，希望早日确诊。如果症状一定时间内不消失，那么，就按照下面的方法做：

和一位专科医生，建立比较长期的诊疗关系。在临床上，有一种经典的确诊方法：治疗性诊断。根据患者对于治疗药物的反应，反过来推断患者可能是某种疾病的方法，同时也有助于排除不是某种疾病。这需要医生根据临床经验、专业知识判断，需要给医生机会。我们需要做的是：给药物治疗，如果疗效不好，还找该医生就诊。

有时候根据临床表现，医生不给药物治疗。那么就不要自己纠结，放下不安。如果症状加重、有新的关节疼痛出现，再找该医生就诊。如果在就诊时，医生提出复诊时间，严格按照医生要求去做，不管症状是轻还是消失了。

医院风湿科就诊，不要频繁换医生。就诊一次，换一个医生，对于确诊疾病没有好处，不管专家多么有名气，也左右不了疾病的发展规律—是还是不是，这只能等待时间给出答案。如果是类风湿关节炎的话，一开始不能确诊，采取继续观察，在专科医生那里，不会贻误确诊时间。

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