微创针刀镜诊治类风湿关节炎一

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis）是一种常见的自身免疫疾病，病理特点主要是关节滑膜细胞增生、大量炎性细胞浸润、微血管新生形成血管翳、关节软骨及软骨下骨破坏。因关节局部持续的炎症反应，临床上表现为全身多关节疼痛、肿胀及局部活动受限，后期关节僵直改变甚至畸形，造成关节不可逆的损伤（如下图）。

图1双手多关节肿胀变形

图2双足第1跖趾关节变形

图3正常人与类风湿关节炎患者膝关节对比

临床表现

（1）关节症状

关节晨僵：晨起双手、腕、膝、踝、足等受累关节僵硬，活动后可缓解，是RA的典型表现，时间大于30分钟。

关节疼痛：初期表现为四肢小关节游走性疼痛，后可累及全身各个关节持续性疼痛。

关节肿胀：关节梭形肿胀，以掌、指等关节处病变明显；手关节受累以近端指间关节为主。

关节活动障碍：受累关节活动受限，屈伸不利，最终可致关节功能丧失。

关节畸形：晚期改变，以手部畸形常见，表现为鹅颈畸形、纽扣花、尺偏畸形等。

（2）关节外症状

类风湿结节：皮下硬结，多出现在关节隆突部位，如肘部、膝部、跟腱附近。

肺脏受累：肺间质纤维化是RA常见并发症，肺部类风湿结节。

心脏受累：常见心包损害，心瓣膜和心肌也可受累。

其他肾脏、血液系统及消化系统也可受疾病影响。

疾病诊断

图年ACR/EULAR的RA诊断标准

临床相关检查

(1)常规检查：血常规常见轻、中度贫血；红细胞沉降率(ESR)常升高；C反应蛋白(CRP)增高。

(2)免疫抗体检查：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）是临床常用的指标，其中ACCP特异性较高；另有抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗突变型波形蛋白抗体（MCV）等。

(3)X线检查：对典型RA骨破坏诊断有较高的价值，可判断RA软骨、骨损害严重程度以此评估病情。

(4)超声：肌骨超声可判断关节内滑膜增生、关节积液等情况，评估局部炎症水平。

(5)CT、MRI：CT可观察骨关节及软组织细小病变，较X线更敏感；MRI可判断滑膜增厚、骨髓水肿及关节面软骨侵蚀，是早期可疑RA诊断的有效手段。

一般治疗方案

(1)非甾体类消炎药：可消炎、止痛，常用的有美洛昔康、塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布、双氯芬酸钠、布洛芬等。

(2)糖皮质激素：甲泼尼龙、泼尼松等。

(3)改善病情抗风湿药物：传统的有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等；靶向合成的有托法替尼等。

(4)生物制剂：经传统抗风湿药物治疗效果不佳者，可联合使用生物制剂。常见有阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普、托珠单抗等。

微创针刀镜治疗类风湿关节炎

——清理关节腔内“垃圾”

图5微创针刀镜系统部分器械

微创针刀镜临床应用特点

(1)微创操作：操作器械和操作方法以微小切口为基础，切口小于0.5cm，有时一个通道也可完成整个诊疗过程，创伤较小。

(2)可视操作：利用影像设备进行可视操作，复杂和危险部位使用操作通道，减少手术危险性、提高手术成功率。

(3)操作简化：环境要求较低，减少工作流程，避免缺血造成术区伪像，操作通道兼容多种器械，操作简单化。

(4)范围广泛：应用范围广，适用于大部分顽固的关节、软组织肿痛的治疗，及不典型关节炎的诊断。

微创针刀镜的诊疗作用

（1）镜下诊断不典型类风湿关节炎、判断病情严重程度：

√部分RF、ACCP阴性的关节肿痛患者，镜下滑膜表现可帮助诊断；

√根据关节腔内滑膜增生及软骨破坏情况，判断病情及调整诊疗方案；

图6镜下见关节腔内滑膜组织增生

图7镜下见关节腔内滑膜组织增生

（2）清理关节内各种病理产物，改善关节局部炎症微环境，阻止疾病进一步发展：

√清除病变关节的炎症因子、炎性积液、纤维素等；

√修复病变关节受损的软骨和骨面；

√清除病变关节内的部分滑膜和免疫复合物，阻断关节内进一步的免疫反应，阻止关节骨质破坏，防止关节畸形；

√松解、疏通类风湿关节炎病变关节的粘连、卡压，改善关节活动度。

图8微创针刀镜术中清理的关节腔内病理物质

微创针刀镜治疗类风湿关节炎病例分享1

(1)治疗前（图9、图10）：

√关节疼痛明显

√关节肿胀：38cm

√关节活动受限

图9治疗前膝关节肿胀明显

图10治疗前膝关节屈曲程度

(2)治疗后（图11、图12）：

√关节疼痛缓解

√关节肿胀较前消退：35cm

√关节屈曲活动度较前改善

图11治疗后膝关节肿胀较前消退

图12治疗后膝关节活动度较前改善

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