奇怪的风湿免疫病系列56丨奇怪的关节
奇怪的关节痛
奇怪系列（56）病情介绍现病史：患者女，58岁，农民，因“全身肌痛、关节肿痛5月，双下肢水肿1月”于年07月16日入院。
1）5月前，患者无明显诱因出现右侧手臂、右腕关节、肩关节、背部、右手、右侧臀区疼痛，伴盗汗、口干、口苦、提重物受限，医院查ANA+，抗RNP抗体+；诊断“结缔组织病”，予以甲强龙、来氟米特、羟氯喹治疗，患者症状稍好转，药物逐渐减停。
2）2月前，再次出现右侧臀区疼痛，伴全身肌肉酸痛，医院予以针灸理疗未见明显好转。
3）1月前，患者出现双下肢水肿，伴左侧胫前结节性红斑，于外院就诊，考虑“结缔组织病、右侧腓静脉血栓、右侧股动脉粥样斑块”予以抗感染、止痛、利尿消肿、抗凝等对症治疗，患者症状无明显好转。
入院查体
轮椅推入，双下肺呼吸音低，心脏腹部查体无异常，双上肢肌力正常，右下肢被动体位伴轻度肌萎缩，左侧胫前结节性红斑，四肢凹陷性水肿，右腕、右髋关节压痛明显。入院后监测体温提示：夜间低热，最高达38.4℃，可自行退热。
辅助检查
：CRP55.87mg／L，ESR91mm／h。
：HB98g／L，肝肾功正常。
：结核抗体、T-SPOT、真菌D、PCT、TORCH、呼吸道病原九联、EBV、HCMV等均未见明显异常。
：ANA1:，抗RNP／sm抗体阳性，肌炎抗体等抗体及HLAB27未见异常。
：
l关节超声：右腕关节滑膜增生、骨侵蚀。
l胸部CT：双侧胸腔少量积液，双肺下叶炎症改变。
lMRI提示：T8椎体轻度压缩性改变，腰骶部皮下软组织肿胀，两侧髋关节少量积液，右侧骶髂关节炎，右大腿及会阴部局部软组织肿胀，肌间隙少量积液，右侧腹股沟淋巴结肿大。
T8椎体压缩变扁
骶髂关节炎
疑惑？
那么患者全身肌痛、关节肿痛、双下肢水肿原因是什么呢？
结合病史，我们首先考虑脊柱关节炎。患者有臀区疼痛，MRI提示：骶髂关节炎，故考虑，但该患者为中老年女性，且HLAB27阴性，发热，这些均不支持脊柱关节炎，因此诊断需格外谨慎。
其次该患者需除外皮肌炎，支持点：发热、肌肉疼痛，但患者检查无激酶增高，无肌炎特异性抗体阳性，MRI也无肌肉的炎症信号。
最后该患者因反复夜间发热，伴随盗汗，需警惕结核感染可能，但入院后完善PPD、TBspot这些结核相关检查均为阴性，且肺部未见典型结核感染表现，故可能性较小。
经过我们仔细追问病史得知，患者所住地区发现羊群患有布鲁氏杆菌病，后有当地村民确诊布鲁氏杆菌病，患者有养牛及到羊群放牧区活动史。患者丈夫曾有布病羊群放牧史，患者丈夫曾因腰痛等不适当地诊断“椎体结核”，予以利福平治疗后好转。
因此结合患者所在地区有布鲁菌病的流行病学史，患者有接触过发病羊群，患者入院后热型呈波状热、盗汗、贫血、关节疼痛、肌肉疼痛等表现，于是我们进一步完善布鲁菌病凝集试验，结果提示：布氏杆菌平板试验阳性，布病血清凝集试验阳性。
最终诊断为：布鲁氏杆菌病，累及肺部、肌肉、关节（胸椎、骶髂、外周关节），予以多西环素+利福平+阿米卡星抗感染，间断静滴甲强龙抗炎，柳氮磺吡啶免疫抑制，同时对症支持治疗，患者很快热退、症状得到缓解。
布鲁氏杆菌病
布鲁氏菌病，简称布病，是由布鲁氏杆菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏杆菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。
布鲁氏杆菌进入人体后，即被吞噬细胞吞噬，若人体抗菌能力强，病菌即被消灭。如果病菌增殖到一定程度时，则容易侵入血循环，在肝、脾、骨髓、淋巴结等中形成多发感染灶。本病以Ⅳ型迟发变态反应为主，变态反应常发生在骨、关节、肌肉。
1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间；
2.多汗：急性期病例出汗尤重；
3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）和骶髂关节受累；
4.肝、脾及淋巴结肿大；
5.其他：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。
（一）常规检查：
1.血常规：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。
2.血沉：急性期可出现血沉加快。
（二）免疫学检查：
1.布鲁氏杆菌平板凝集试验阳性，用于初筛，
2.布鲁氏杆菌试管凝集试验阳性，可确诊。
（三）病原学检查：
血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期阳性率高。
1.流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史；
2.临床表现：有发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现；
3.辅助检查：布氏杆菌平板凝集试验、布病血清试管凝集试验阳性，病原学检查分离到布鲁氏菌。
结合流行病学、临床表现及辅助检查不难诊断。
（一）一般治疗：注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。
（二）抗菌治疗：治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。
①一线用药：多西环素合用利福平或链霉素；
②二线用药：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。
③难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类，直到布氏杆菌凝集试验阴性后再继续应用2周。
④累及关节炎的重症患者：阿米卡星7-14天，同时使用利福平+多西环素长疗程＞24周；可以酌情家用糖皮质激素和DMARDs。
及时发现，积极足疗程治疗，预后较好。
END作者：刘阳
医院中医科
主治医师
目前于重庆医院风湿免疫科进修
指导：黄文瀚
重庆医院
风湿免疫科主治医师
门诊时间：
每周四（渝中院区）
重庆市医学会风湿病学专业委员会委员
重庆市医师协会风湿免疫科医师分会青年委员会委员
参与国家自然科学基金项目2项
以第一作者发表SCI文章5篇，在《Rheumatology》上发表论文2篇，单篇最高影响因子7.58分。
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