脊柱医学154脊柱矫正的安全指南
4、按病症分类的关节手法禁忌症
(1)关节紊乱
炎症状态下，如类风湿性关节炎、血清阴性脊椎关节病、去矿化、伴有解剖半脱位或脱位的韧带松弛，其相关解剖区域的关节手法治疗绝对禁忌。
亚急性或慢性强直性脊柱炎及其它不伴有韧带松弛、解剖性半脱位或关节强直的慢性关节病，病变部位的关节手法治疗不是禁忌症。
退行性关节病、骨关节炎、退行性脊椎关节病和小关节病，在炎性活动期内需调整治疗方案。
脊柱炎和脊椎前移虽不是关节手法治疗禁忌症，但随着滑脱进行性发展，可能会成为相对禁忌症，需谨慎使用关节手法。
骨折和脱位，或伴有韧带破裂或不稳定性体征的愈合骨折，其相关解剖位置或区域为关节手法治疗的绝对禁忌症。
寰枢椎不稳定的病变部位，关节手法治愈绝对禁忌。
关节活动过度及关节稳定性不确定的情况下，病变部位的关节手法治疗属相对禁忌。
手术后无不稳定证据的关节或节段，关节手法治疗并不禁忌。但应根据不同的临床体征，关节手法治疗操作可能会相对禁忌。
急性关节或软组织损伤可能需要根据病情调整治疗方案，在大部分情况下病变部位的关节手法治疗并不禁忌。
外伤虽然不是手法的绝对禁忌症，但有外伤史的患者需仔细检查过度活动区域以确定轻度活动增加或节段不稳定。
(2)骨骼脆化及破坏性疾病
恶化中的早期诊断动脉血管性坏死，尤其是沉重关节，其病变部位关节手法治疗为绝对禁忌症。
代谢性病症可引起骨骼的脆性增加，手法有造成病理性骨折的风险，为相对禁忌症。对于骨骼的矿物质丢失，手法需谨慎，病变部位的关节手法为相对禁忌症。脊柱和肋骨尤其容易出现骨质疏松性骨折，长期使用脑甾类激素治疗、骨质疏松症以及更年期妇女容易出现。良性骨肿瘤有可能导致理性骨折，因此，病变部位的关节手法治疗应是相对或绝对禁忌症。肿瘤类和病变性骨损伤可能出现恶性病变或骨骼的脆性增加导致病理性骨折，因此，病变部位的关节手法治疗为相对或绝对禁忌症。
恶性肿瘤，包括恶性骨肿瘤，病变部位的关节手法治疗为绝对禁忌。
骨和关节感染部位的关节手法治疗绝对禁忌。
严重的或痛性椎间盘病理变化如椎间盘炎或椎间盘突出，关节手法治疗相对禁忌。必须使用轻力、低速和无反冲力的手法技巧。
(3)循环及血液系统病症
对于有椎-基底动脉供血不足临床表现的患者，手法操作须特别谨慎，病变部位的颈椎关节手法治疗为相对或绝对禁忌，这一点也使用于有中风史的患者。
已明确诊断的大血管动脉瘤，其病变区域内关节手法治疗可能为相对或绝对禁忌症。
出血是抗凝疗法或某种血液恶性病变的潜在并发症，该情况下关节手法治疗为相对禁忌症。
(4)神经系统病症
具有急性脊髓病变、颅内高压、脑膜炎或急性马尾综合症状和体征的，为关节手法治疗的绝对禁忌症。
(5)心理因素
对脊柱医学门诊患者，在采用所有治疗时，充分考虑其心理因素是非常重要的。继续或持续的治疗可能采取正确的治疗，并且会延误转诊。可能需要转诊的情况包括诈病、歇斯底里症、疑病症和依赖型人格。
5、意外事故及不良反应
(1)引起并发症和不良反应的原因
?缺乏相关知识
?操作不熟练
?缺乏理性和态度及合理的操作技术
(2)不当操作举例
?不良的诊断习惯
?不恰当的影像诊断评估
?转诊延误
?再评估的延误
?缺乏行业间合作
?忽略了患者耐受程度
?不当操作技术及实施
?手法治疗的滥用
(3)严重不良反应
手法治疗是一种相对安全而有效的保守治疗方法，它可以减轻疼痛并改善脊柱的生物力学结构异常。然而，同所有治疗干预一样，手法也有可能导致并发症。尽管很少，但严重的神经系统并发症和血管意外均有报道。
①颈段区域
?椎-基底动脉意外
?霍纳氏综合症
?膈神经麻痹
?脊髓病
?颈椎间盘损伤
?病理性骨折
②胸段区域
肋骨骨折和肋软骨分离
③腰椎段区域
?椎间盘损伤引起的神经学症状加重
?马尾综合症
?腰椎间盘突出
?腹主动脉瘤破裂
(4)血管意外
可以理解的是，血管意外是脊柱治疗受到抨击的主要原因。但应该指出的是“手法治疗的批评者强调其造成严重损伤的可能性，尤其是脑干部位，认为颈部手法治疗会造成动脉损伤。事实上，对操作熟练者来说，与治疗程序相关的血管意外报道极少，手法、针法和罐法调理几乎没有副作用。”
在各种罕见的病例中，偶然的脆弱的患者的颈椎手法矫正可导致严重的后果。
①机制
椎动脉或其分支短暂的部分或全部堵塞会引起椎-基底动脉供血不足。由于受压而至的椎动脉综合症的体征和症状包括脊柱手法治疗实施后出现眩晕、头昏、轻度头痛、眼花、平衡不稳、共济失调、行走困难、恶心呕吐、言语障碍、一侧肢体或面部麻木、以及突发性的剧烈颈/头痛。
大多数动脉血栓和硬塞形成好发于年老患者，常为自发性，与外伤无关。
②发生率
颈椎手法引起的椎动脉综合症多发生于较年轻的患者，平均年龄40岁以下，女性多于男性。年，jaskoviak回顾了国家脊柱医学学院门诊15年万例次治疗，结果没有一例与手法有关的椎动脉综合症。
虽然有人认为脑血管意外的实际发病率比报道的要高的多，但来自该领域权威科研机构的评估略有不同；从极少的几千万病例中一例死亡（59）、1/万（60）、1/万（61）到比较明显的“1例重大并发症/，颈椎手法”（62）。
严重的并发症极其少见，而且不良反应似乎不可能仅仅与治疗干预有关。
(5)手法治疗并发症的预防
仔细评估患者的病史及检查结果，可有效的预防由于手法治疗导致的意外。必须了解患者所患其它疾病及所用药物情况，包括长期甾类激素使用及抗凝血疗法。必须对患者进行详细而准确的检查。运用正确的技巧非常重要，脊骨神经医师必须避免使用具有潜在危险性的技巧。
（文本选自百川脊柱医学系列丛书之《脊柱疾病治疗康复学》节段，作者：黄开斌）
百川脊柱事业部：
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