健康咸宁身体发出ldquo风湿警
初春时期昼夜温差大
有时甚至超过15度
这段时间
也是类风湿性关节炎高发的时期
风湿病患者要提防春季症状加重
应该积极、恰当的治疗
今日主题:
类风湿关节炎诊断及治疗指南
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专家介绍
张仕玉，医院风湿病科病区主任，硕士研究生毕业，国家级非物质文化遗产《镇氏风湿病马钱子疗法》传承人。出生于中医世家，幼承家学，熟读中医经典著作。大学毕业后，师从著名风湿病专家镇万雄、镇万林主任医师，读研究生期间，又拜国家级中医药传承导师梅国强教授、田玉美教授为师，潜心学习中医经典。现任湖北省中医药学会理事、咸宁市中医药学会理事。
擅长对风湿、类风湿及痛风性关节炎、强直性脊柱炎、颈腰椎肥大、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、股骨头无菌坏死等多种风湿类疾病的治疗。取得了国家执业药师、国家公共营养师的资格、健康管理师资格，可为患者进行药物和营养方面的指导。
听友提问
专家回答
35岁王先生：因医院检查，结果如下:类风湿因子小于20，抗链球菌“O”，C-反应蛋白3.37，请问下会是风湿吗？
45岁李女士：想问一下，我这种情况是风湿还是类风湿性关节炎。刚开始只是右边膝盖疼，然后慢慢左边也疼，膝盖感觉好一点又脚关节疼，然后手腕、关节疼，还有肌肉游走疼。我好害怕，因为我有甲状腺炎，想知道这是不是类风湿啊？
回答内容，请听录音哦
另附上
类风湿关节炎诊断及治疗指南
类风湿关节炎诊断
及治疗指南
1概述
类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，下至婴儿，上至耄耋老人，均可患病，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.4％。
2临床表现
2.1症状和体征
RA的主要临床表现为对称性、持续性小关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直、掌指关节向尺侧偏斜。患者常常因膝关节肿痛而无法行走，瘫痪。
除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；日久也会出现心脏瓣膜病变、心律失常、冠心病、间质性肺病和神经系统等受累，类风湿关节炎患者发生冠心病和脑梗塞的年龄普遍比一般人早许多年，因为动脉硬化会来得更早更严重。
2．2实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、IgM升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗角蛋白抗体(AKA)等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。
2．3影像学检查
2．3．1x线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。
2．3．2磁共振成像(MRI)：MRI在显示关节病变方面优于x线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。
2．3．3超声检查：超声检查可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。
3诊断要点
3．1诊断标准
RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按年美国风湿病学会(ACR)的分类标准诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。
年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。
3．2鉴别诊断
在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
3．2．1骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。x线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
3．2．2痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
3．2．3银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。
3．2．4强直性脊柱炎(AS)：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA—B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的x线改变对诊断有重要意义。
3．2．5其他疾病所致的关节炎：Ss及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。
4治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
4．1一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs)
这类药物具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。没有成瘾性、依赖性。主要不良反应包括胃痛、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。常用的有双氯芬酸钠、洛索洛芬、美洛昔康、塞来昔布等。
NSAIDs的外用制剂不良反应较少，可以减轻局部关节肿痛。
4．2．2改善病情抗风湿药(DMARDs)
该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1_6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。每月定期查血常规和肝功能、肾功能。
常用于治疗RA的DMARDs见下
4．2．2．1甲氨蝶呤(MTX)：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，服药期间应适当补充叶酸。
4．2．2．2柳氮磺吡啶(SASP)：主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。孕妇禁服。停药后1年以上才能再生育。
4．2．2．3来氟米特(LEF)：剂量为10～20mg／d，口服。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。停药后1年以上才能再生育。
4．2．2．4羟氯喹：该类药起效缓慢，服用后2_3个月见效。用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。对胎儿影响小，必要时可以服用。
临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。
4．2．3生物制剂
4．2．3．1肿瘤坏死因子拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。与传统DMARDs相比，此类拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。
4．2．4糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。对重症RA患者给予小剂量泼尼松口服或者短期地塞米、松甲泼尼松龙静滴冲击治疗，是一种有效的方法，利大于弊。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。在利大于弊的时候一定要果断采用，不要因噎废食、投鼠忌器。
4．2．5中医中药治疗
中医中药治疗类风湿关节炎具有不可取代的价值。我院运用中西医结合方法治疗类风湿关节炎已有近百年历史，大部分患者疗效较好，病情可以得到有效控制，但一般仍需长期服药，只有少数患者效果特别好，可以在治疗一二年后停止服药，病情不反弹。
我院的中药治疗包括中药煎水服、中药外敷、中药粉口服、自制丸药口服、中药熬膏口服、中药足浴等。我院自制的丸药有马钱子木瓜丸、马钱子鳖甲丸、马钱子风湿丸、木瓜风湿丸、鳖甲风湿丸、风湿痹痛丸。
4．2．6我院特色外治法
大关节顽固性肿痛、僵硬、强直者，予以软组织松解术、内热针治疗术、小针刀治疗，效果较好，可收四两拨千斤之功。
4．3外科治疗
RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
4．3．1滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，x线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。
4．3．2人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，x线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。
4．3．3关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
4．3．4软组织手术：RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此．可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。
5预后
RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA—DRI／DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解，但一般需要长期服药维持。停药、受凉等原因可能使病情复发或加重。
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