养老机构入住老人潜在意外风险告知书

养老机构入住老人潜在意外风险告知书

养老机构入住老人潜在意外风险告知书尊敬的长者家属：按照国家卫生行政管理法律法规的要求，为了充分尊重和维护长者知情同意权，进行密切的互信关系，本机构先就长者入住后可能发生的相关风险情况与长者及长者家属进行沟通（特殊情况下，长者丧失或暂时缺乏沟通能力，或避免对其情绪及心理造成不利影响，只可与代理人/近亲属/监护人沟通）因入住长者年事已高、体弱多病、机体各脏器趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。因此长者入住养生社区期间，有可能出现在机构正常管理秩序下所无法预控的意外现象。为了使您和您的家人与我们双方在长者入住过程中相互理解，彼此信任，本机构特将入住后存在的潜在意外风险向您作出以下告知：1、长者患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗死、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。2、长者都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住期间长者可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便或活动时用力不均等原因，导致长者出现软组织挫伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住长者，特别是患有脑血管意外后遗症的长者，在饮食过程中可能会出现因吞咽障碍而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住长者可能因为心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致长者出现轻生现象：坠楼、割脉、自缢等意外死亡。5、长者因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他长者发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。6、入住长者均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误事，误伤，软组织损伤，骨折，死亡等。7、长者自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。8、由于入住社区的长者大部分是高龄老人，各脏器功能随年龄及病程增加，功能明显下降，尤其是合并一些心脑等疾病，极易导致猝死，若发生，希望家属能理解并接受。9、对于监护人故意或恶意隐瞒长者的病史及病情，在入住期间发生自身的意外伤害或死亡，一切后果由监护人承担。造成社区工作人员或其他人人身及财产损失，一切后果由监护人承担。

10、风险包括以上，但不限于以上条目。本机构工作人员已将上述入住病人潜在风险明确告知入住以及在此签字的患者家属，如以上情况出现，本机构不承担任何责任，特此告知。备注：在此签字的长者家属承诺其本人代表全体家属及与长者有利益关系的所有人，今后任何人如有争议，均有在此签字的长者家属负责。与长者关系：长者家属签字：年月日

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