关于腰痛的诊疗分享

腰痛概述：腰痛是指下腰、腰骶、骶髂等区域发生疼痛。这是一种极为常见的临床症状。

腰腿痛是当前世界人群均面临的主要健康问题。调查表明，80%的成年人或早或晚，或轻或重都将受到腰腿痛的困扰。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，也是影响人们生活质量的重要疾病之一，腰椎间盘突出症多发生于２０一50岁的人群中，本症由于腰椎间盘发生失水变性，腰椎间退变，外伤等原因引起纤维环部份全部破裂，连同髓核一并向外彭出、突出或脱出，刺激或压迫神经或脊髓引起一系列神经症状，出现一则或双侧腰腿痛，患者十分痛苦，严重影响工作和生活。

腰痛常见原因？

1、腰部机械性损伤：软组织拉伤、扭伤、各种肌腱韧带损伤：棘上韧带损伤，棘间韧带损伤，腰3横突综合征，腰大肌损伤，腰方肌损伤，臀大肌臀中肌损伤，臀上皮神经炎等。腰椎脱位、骨折。

2.腰椎局部病变引起疼痛的病因：

腰椎间盘退变

腰椎间盘突出脊柱

原发性或继发性肿瘤

椎管狭窄

脊柱畸形（包括脊柱侧弯）

腰椎非特异性感染

3.其他疾病累及腰部、包括：

类风湿关节炎

强直性脊柱炎

骨质疏松症

纤维肌痛综合症

子宫内膜异位症

腹主动脉瘤

肾脏疾病

肥胖/超重导致腰部长期受力（怀孕妇女也可能因此腰痛）

腰痛发生机制：

机械性损伤：由于剧烈运动或用力不当导致腰部肌肉、韧带。肌腱过度拉升或扭曲；或在以外事故中关节和骨骼结构受到猛烈的外力作用，而遭到严重损伤和破坏，都会引起明显的腰部疼痛。

腰椎间盘退变：长期承重、运动导致腰椎各种部位不断磨损，而随着年龄上升，细胞活性降低，修复能力逐步减弱，难以维持腰部的正常结构。如果继续受力，在失去必要的缓冲和保护的情况下，就不可以避免的引起局部疼痛、炎症和损伤。随着病情进展，部分腰椎组织（髓核）还可能会从原始位置脱出，压迫周围的脊髓神经，进而影响下肢的正常功能。

免疫异常：在遗传缺陷和诱发因素的共同作用下，患者的免疫系统出现异常，错误攻击自身组织和细胞，导致全身性器官组织损伤，腰椎和腰部的肌肉等软组织也是常见的受累部位。

腰痛病因推断思路：

1、器质性腰痛与非临床器质性腰痛临床表现区别

症状及体征

器质性腰痛

非器质性腰痛

疼痛

局限性

双侧、弥漫至骶骨尾部

疼痛放射

臀部或下肢特定部位

无固定的腿前侧或整个下肢

时间模式

疼痛-缓解

经常性，急性或慢性

感觉异常

特定的皮肤分布

可能为整条腿

治疗反应

治疗后缓解

患者通常拒绝治疗

运动障碍

特定的肌节

整个肌肉群

反射异常

正常过减弱

亢进

症状及体征

阳性

阴性

疼痛

持续性

时有时无

疼痛放射

特异性活动受影响

通常所有活动均受影像

2、机械性和炎症性腰痛的疼痛模式比较

特点

机械性

炎症性

病史

陈旧性或过去曾经发作

隐袭性起病

特点

深部钝痛，若神经跟受压则为锐痛

波动性疼痛

僵硬

中度短暂性晨僵

重度持续性晨僵

休息时

缓解

加重

活动时

加重

缓解

放射性

单侧、弥漫性

局限区域、双侧或交替性

强度

下午或活动后

夜间、清晨

3、腰痛病因推断思路

不该遗漏的疾病

临床表现

强直性脊柱炎

有晨僵的青少年

Reiter综合征

腰痛前2-4周有尿道炎、结膜炎

晚期银屑病

银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血

炎症性肠炎

大便次数、性状改变、腹痛

骶髂关节炎

短暂晨僵、休息时易痛、负重加重

腰椎滑脱症原发性痛经

青少年腰骶痛、下肢麻木、跛行、行走摇摆

子宫内膜异位症

月经初潮后即开始出现周期性经期疼痛

前列腺炎

排尿不适、性功能障碍、腰痛

腰痛高危人群

1、中老年人群

2、伴有风湿性疾病

3、长期从事重体力劳动者

4、长期缺乏运动或运动强度过大

5、肥胖、超重

6、长期使用糖皮质激素类药物

7、腰部曾发生创伤。

腰椎间盘突出症常见症状包括：

1、腰痛、下肢放射痛、下肢感觉麻木、无力等，严重者可出现会阴和肛周感觉异常，大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。

2、腰椎间盘突出症就是因为腰的椎间盘突出，压住了下肢感觉运动的神经，所以只要诊断为腰椎间盘突出症，就一定有腿的疼痛麻木或运动功能障碍。

腰椎间盘突出症鉴别诊断

1.急性腰扭伤

2.慢性腰肌劳损

3.小关节综合征

4.腰椎管狭窄症

5.黄韧带肥厚

6.神经根炎

7.腰椎滑脱症

8.梨状肌综合征

9.致密性骨炎

10.老年性骨质疏松症

11.腰椎骨性关节炎

12.类风湿关节炎

13.腰椎结核

14.脊柱肿瘤

15.内脏疾病反射腰腿疼（腹腔、盆腔或腹膜外疾病）

腰椎间盘突出症的阶梯治疗

症状比较严重的时期，首选卧床休息，卧床休息是一种非常有效的治疗方式。但无需睡硬板床，只要软硬适度的床垫即可，也无需一直平卧，侧卧也可以。

1.保守治疗：

通过抗炎止痛、脱水、营养神经药物治疗缓解症状;

非甾体抗炎药：主要用于急性期的消炎镇痛。

脱水药：也称作消肿药。可以有效的消除神经根的水肿，减轻症状。

营养神经类药：如甲钴胺片等。

2.针刀治疗：

椎管内、外松解、外周小关节、局部软组织松解，调整受力不均衡的状态；

3.微创介入手术(射频、臭氧等)

微创手术-----射频靶点热凝术

射频热凝靶点治疗是在C型X光机下准确定位，数字减影下时时监测，导航系统的精确引导下直接把突出部位的髓核变性、凝固；收缩减小体积，解除压迫。不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经未梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状症状立即消失或减轻。神经系统专用射频的治疗电极只有0.7mm，如同一根针灸针，整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。

哪些腰间盘突出症适合做微创手术？

★对于症状严重影响生活、保守治疗无效(一般是3个月以上)，下肢肌肉力量减弱的患者。

★首发病，下肢疼痛剧烈，夜间难以入睡，行走困难，保守治疗效果不明显者。

★病史较长，反复发作，诊断明确，影响工作生活，且没有椎管狭窄的单纯腰间盘突出者。

射频术前术后护理

病人心理

紧张

焦虑

恐惧

术前宣教

1、说明术前饮食情况、完善术前准备工作。

2、指导床上体位练习、大小便、轴线翻身。

3、进行简单的手术流程介绍

4.进行微创手术优势的介绍

5、指导病人术中如何配合术者。

6、鼓励病人提问,根据病人的心理需求进行其心理疏导，给予心理支持（可采用鼓励性语言或是引导病人于同类术后效果较好的病人沟通交流等）

术后宣教

1、指导术后卧床期间饮食：腰椎术后病人宜食清淡易消化饮食，勿食煮鸡蛋、豆制品、甜食等易胀气食物；颈椎病人宜食温凉软食，忌辛辣、刺激性食物。

2、交代术后可能出现的不适，如针眼处疼痛、针刺感。

3、密切观察病情变化：腰椎术后观察：大小便的控制，双下肢的肌力，感觉，活动度。术后观察针眼处有无出血，有无呼吸困难，四肢的肌力，感觉，活动度等。

如何避免腰椎间盘突出症？

一、加强腰部周围肌肉的力量,才能对腰椎进行一个良好的保护。平时锻炼的好处一个是能够加强腰椎抵抗外力作用的能力,减少受伤的机会;另一个就是能够促进椎间盘的新陈代谢，减缓衰老的过程。

二、饮食上要增加高蛋白、高纤维的食物(“三高”患者应遵医嘱权衡饮食结构),禁烟禁酒。寒冷季节注意腰部不要着凉。

三、避免外伤。主要是指尽量避免对抗性的运动,还有一些竞技性的运动,做好身体防护,防止腰椎受到外伤。在日常生活中搬东西也要注意姿势,一些不良姿势会加重腰椎负担,容易造外伤。

病案1例分享：

患者张某某，女，49岁，下腰部疼痛6年，伴活动受限，医院诊断为“腰椎间盘突出”，经局部封闭治疗，好转。年在“医院”诊断为“骶髂关节病变”，经抗炎镇痛、物理治疗，效果欠佳。

查体：腰3/4、4/5棘突及棘突两侧压痛，双侧骶髂关节定位试验（+），“4”字试验（-），腰椎活动度受限。

辅助检查：CT提示：腰2/3、3/4、4/5椎间盘膨出，腰椎退行性病变，骶髂关节CT提示：骶髂关节炎；血沉：75mm/h，我院检查血沉正常，B27阴性。

诊断：1.致密性骨炎？2.强直性脊柱炎？3.腰椎间盘突出？

会诊结果：1.致密性骨炎

2.腰椎退行性变、腰椎间盘突出

3.脊柱关节病不考虑

治疗：醋酸泼尼松片10mg，qd；

双氯芬酸钾胶囊50mg，bid，

硫酸氨基葡萄糖胶囊2粒，tid，

钙尔奇mg，qd，

物理治疗（针灸、蜡疗等）；

骶髂关节局部针刀松解；

复方骨肽注射液，静点；

病情好转出院，但激素减量后仍感疼痛、僵硬，夜间明显，翻身困难。

重新翻阅病例

1.下腰部疼痛；

2.腰部僵硬，夜间明显；

3.腰椎活动度受限；

4.骶髂关节定位试验（+）；

5.骶髂关节核磁示：骶髂关节炎；

6.血沉：75mm/h，但在我院检查正常；

7.对激素药和非甾体类消炎药敏感；

最后考虑脊柱关节病（强直性脊柱炎）。

鉴于患者更年期女性，激素不良反应大，停以上药物治疗，给予“安佰诺25mg，1次/周，皮下注射”，注射第二日疼痛完全缓解，至今未再复发。近日化验炎症指标正常。

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