病理与临床诊断结果不一致,怎么办
在临床实际工作中，医院不同病理医生之间、病理诊断与临床诊断之间意见相左的情况并不少见，那么在此不一致的情况下，临床医生如何采信病理诊断，如何与病理医生沟通呢？
作者：安徽医院肿瘤中心杜昌利
一般信息男，68岁，农民，身高cm，体重52kg。
平素体健，否认乙肝、结核、糖尿病、心脏病等病史。
吸烟40余年，平均20支/天，未戒烟，饮酒40余年，平均g/天，未戒酒。
已婚，育2子1女，配偶体健。
无家族及遗传病史
病史概况
1、患者于年外院临床诊断食管癌，未行胃镜明确病理，行化疗2疗程（具体方案不详），放疗1程，共照射32次，具体剂量及照射范围不详。此后未行抗肿瘤治疗，未定期复查，一般状况可，能食软食，能正常生活及家务。
2、患者半年前无明显诱因下发现右臀部拇指大小包块，不伴疼痛及活动受限，未予以重视，后包块进行性增大，近两个月增大明显，增大至拳头大小，偶有刺痛，无红肿及渗液，无下肢麻木及活动受限，B超：右臀部肌层包块。门诊拟“右臀部包块”收住我院骨科。
入院时检查.09.22入住我院骨科
入院时查体：
神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大
左肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，未及明显干湿性啰音
心律齐，无杂音
腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛
颈软，活动自如，脊柱各棘突无明显压痛及叩击痛，胸廓无挤压痛，骨盆分离挤压试验（-）
右臀部可触及一质硬包块，大小约5cm×6cm，压痛，难以推动，末梢血运感觉良好
双手双足可见杵状指（趾），各关节未见明显肿胀及压痛，双下肢不肿，神经系统（-）
入院诊断右臀部肿块待查、食管癌放疗后、KPS90分。
入院后诊治经过
初步检查
血常规、肝肾功能、电解质、大小便常规、心电图未见明显异常。肿瘤指标：CEA4.16ng/ml（参考值0-3.4），CA19-.58U/ml（参考值0-27），NSE16.18ng/ml（参考值1-15.2），非小细胞肺癌相关抗原14.57ng/ml（参考值0-3.3），余正常。
.09.24骨盆CT三维重建：右臀部近右髂骨体旁（57.8mm×44.9mm×50.4mm）及右腹股沟（1.7cm）软组织占位。（图1）
图1：.09.24骨盆CT三维重建：右臀部近右髂骨体旁及右腹股沟软组织占位。
.09.24骨盆MRI：右侧臀大肌、臀中肌之间占位（6.0cm×5.4cm），周围子灶，肉瘤？转移瘤？周围软组织肿胀；双侧坐骨、髂骨多发异常信号，转移待排。（图2）
图2：.09.24骨盆MRI：右侧臀大肌、臀中肌之间占位，周围子灶。
.09.25胸部CT：右肺上叶占位伴空洞（6.0cm×5.8cm），周围散在炎症伴纤维化灶，邻近胸膜增厚，考虑肺癌可能；扫及食管扩张。（图3）
图3：.09.25胸部CT：右肺上叶占位伴空洞，考虑肺癌可能。
.09.29ECT：诸前肋放射性分布欠均匀，右侧肱骨中下段及T8椎体放射性摄取略增高；两侧腕关节及双手小关节对称性放射性浓聚，请结合临床排除类风湿性关节炎；双下肢骨皮质放射性分布增高，近似“双轨征”，符合肺性肥大性骨关节病表现。（图4）
图4：.09.29ECT：双下肢骨皮质放射性分布增高，符合肺性肥大性骨关节病表现。
治疗经过
患者胸部占位经呼吸科、胸外科、肿瘤科等多学科会诊，考虑原发性肺癌不能排除，于-09-30转我科进一步治疗。
-09-30下午在B超引导下行肺脏占位及右臀部包块穿刺活检。穿刺过程中右肺及右臀部肿块均抽吸出大量血性液体，送检细菌培养及细胞学。
.10.03PPD试验（++），痰找抗酸杆菌（-）。右臀部分泌物找结核杆菌（-）。右臀部及右肺穿刺液细菌培养（-）。
.10.09右肺上叶占位伴空洞病灶细胞学穿刺LCT：1.刺激性改变；2.病毒感染？3.错构瘤待鉴别。
.10.09右臀囊性占位穿刺LCT：1.刺激性改变；2.病毒微生物等感染？建议活检。
.10.10右臀部占位穿刺活检病理：转移性差分化癌，待免疫标记。
.10.13补充报告：（右臀部占位穿刺活检）结合病史、组织学图像及免疫表型，符合转移性中-低分化鳞状细胞癌伴坏死。IHC：癌细胞呈CKpan（+）、CK5/6（+）、CK7（+）、Ki-67（约5%~8%+）、CK20（-）。（图5）
.10.15肺部穿刺活检病理：浸润性腺癌。
与病理科医生讨论患者病史及病理结果，病理诊断与临床不符，故加做免疫组化进一步明确。
.10.21病理修正报告：（肺）镜见组织中异型上皮细胞呈巢索状浸润，少数细胞见空泡，部分肿瘤组织坏死；IHC：CK（+）、CK7（+）、TTF-1（+）、P63（+）、CK5/6（+）、CK20（-）、AB（PH2.5）（+）/PAS（-）。倾向为腺鳞癌。（图6）
.10.21病理修正报告：（右臀部）转移性差分化癌，结合免疫组化标记，组织形态及肺组织活检，倾向为肺腺鳞癌转移。（图7）
呼吸科会诊：患者胸部CT见右肺上叶占位伴空洞，虽PPD试验阳性，但痰找抗酸杆菌阴性，故右上肺病灶考虑结核可能性较小，仍考虑肺癌可能大。风湿免疫科会诊：建议完善ASO、RF、CRP、CCP、ANA16项、免疫球蛋白、双手及双足平片等排除风湿免疫性疾病。（患者及家属拒绝检查）
病情分析及治疗
（1）患者右臀部占位穿刺后局部渗液较多，考虑局部伴有炎症及坏死，予左氧抗感染治疗。
（2）患者右臀部穿刺病理出来的同时在充分知情同意下，.10.13为患者行右臀部肿块放疗，拟放疗DT：60Gy/30fx，现已照射9次。
（3）建议患者完善胃镜、风湿免疫等相关检查，明确食管病情及排除风湿免疫相关疾病，患者及家属拒绝进一步检查。
（4）患者右肺癌诊断明确，右臀部占位考虑肺癌转移，建议患者行全身化疗，可考虑EP方案，患者及家属考虑中。
目前需要讨论的问题
目前诊断：
右肺腺鳞癌伴右臀部转移IV期
食管癌放疗后（临床诊断）
KPS90分
诊断及治疗思路：
患者临床诊断食管癌病史14年，放疗后病情长期获得控制，本次发病前未见明显复发转移症状。在此基础上发现右臀部占位，首先考虑食管癌转移，软组织肿瘤、结核。由于食管癌已14年，故首先入住骨科，拟行手术治疗。在术前常规检查时，发现右肺占位。且右肺占位位于上叶，局部伴空洞，边界不清毛躁，肺癌三项指标稍高，临床表现倾向于原发性肺癌。在此基础上臀部占位的性质更加倾向于恶性，骨ECT提示符合肺性肥大性骨关节病表现，肺性肥大性骨关节病多见于原发性肺癌患者，为常见的副瘤综合征，似乎更加支持原发性肺癌的诊断。故转入我科进一步行活检病理。在经过一系列的活检及病理检查后，最终明确诊断为右肺腺鳞癌伴右臀部转移。然而在等待病理结果的不算短的时间内，我们并没有耽误患者的治疗，在臀部初步病理提示恶性的前提下，很果断的就为患者行了臀部占位的放射治疗。因考虑患者并无明显肺部症状，肺部占位一直稳定，占位性质与臀部占位类似，均见大量液体，臀部占位的ki-67仅5-8%，如肺部确诊为恶性肿瘤，恶性程度可能并不高，故化疗不是最迫不及待的治疗，臀部症状较为明显，故臀部放疗放在治疗的首位。
初次穿刺未能取得肺的病理，故在臀部放疗同时再次肺活检并获得病理诊断。建议患者行全身化疗，但患者家属表示需要考虑。
临床诊断与病理诊断的关系：
该患者的诊断经历了一系列波折，最终得到的结论是在临床和病理的充分沟通下，考虑肺部占位与臀部占位为同一来源。即使这个诊断也只是结合了免疫组化标记，组织形态及肺组织活检等后“倾向于”的诊断。
肿瘤的病理诊断是诊断的金标准，然而在实际工作中病理误诊不可避免。病理主要从组织形态学角度观察、分析疾病，是临床医生分析疾病时的参考指标之一。对患者整体而言，单纯的结合组织形态及免疫组化得出的诊断有时并不全面，临床医生需要综合分析各方面意见后，再决定如何取舍该意见。
而面对有争议或与临床不符的病理诊断，临床医生要善于从中发掘有用的信息。例如，病理报告的措辞有时会给我们一些提示，他们通常会描述为：肯定、可能（考虑为、怀疑为、高度怀疑为、不能排除为）或只给予具体描述，这些措辞一定程度上提示了病理诊断的可信性，故临床医生对病理报告可以接受、否定（要求复查）、有保留的接受甚至是不接受。
在临床实际工作中，医院不同病理医生之间、病理诊断与临床诊断之间意见相左的情况并不少见，那么在此不一致的情况下，临床医生如何采信病理诊断，如何与病理医生沟通，是需要应用专业知识进行分析和综合判断的。
该病人在病理初步诊断臀部鳞癌、肺腺癌的情况下，我们临床医生怀疑诊断的可靠性，故而与病理科医生详细沟通，最终得出了不一样的病理诊断。
经验教训：原发肿瘤治疗后生存较长时间的老年人，新出现病灶要当心二发肿瘤，全面系统的检查是必要的。临床医师与病理科医师的及时沟通是必要和必须的。
图5：.10.13补充报告：（右臀部占位穿刺活检）结合病史、组织学图像及免疫表型，符合转移性中-低分化鳞状细胞癌伴坏死。
（图6）.10.21修正报告：（肺）镜见组织中异型上皮细胞呈巢索状浸润，少数细胞见空泡，部分肿瘤组织坏死；倾向为腺鳞癌。
（图7）.10.21修正报告：（右臀部）转移性差分化癌，结合免疫组化标记，组织形态及肺组织活检，倾向为肺腺鳞癌转移。
来源：医学界肿瘤频道
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