20160731周报风湿痛风流

概述

我国风湿病总体患病率大概为5%；在广州，≥15岁居民中风湿性关节炎患病率为1.00%,男性与女性RA患病率分别为0.55%、1.44%；深圳的痛风患病率为0.42%，是全国发病率的3倍。

中国风湿病流行病学概述：通过手工及计算机对至年间有关我国风湿病流行病学的报告进行检索。将有关内容分为7个部分，凡采用China—ILAR或COPCORD调查程序，或采用其他调查方法，但包括问卷调查、体格检查、实验室和影像学检查，并采用公认诊断标准。发表于正规刊物者均纳入分析。

医院风湿免疫科的成长看中国风湿免疫病学科的发展：在多学科协作中起着越来越重要的作用；学术培训活动蓬勃发展；走进国际科研工作

为更好地完成细则中的培训要求，结合风湿科自身特点制订了一套培训方案。主要包括理论知识培训、实践规范化培训和综合素质培训3个方面。力求在较短时间内达到巩固强化住院医师的专业知识、明确临床工作内容、规范工作流程、提高工作效率的目的，并在临床工作中逐渐培养良好的沟通能力、科研能力和临床思维能力，圆满完成风湿免疫科规范化培训任务。

类风湿关节炎药物市场分析：抗TNF药物：尚存局限性，JAK抑制剂：市场前景光明

我国风湿病总体患病率大概为5%

由中华医学会、中华医学会风湿病学分会主办，省医学会承办的“第十八次全国风湿病学学术年会”于年5月17日在兰州市召开。

医院风湿免疫科主任张奉春应邀参加会议，他在接受采访时介绍，目前，我国风湿病总体患病率大概为5%，估计有万左右的患者。据统计，年我国大陆地区有名风湿科医生，去年增加到名，虽然数字增长快，但我国的风湿科医生还远远不能满足患者需求。目前，我国风湿病的诊断和治疗技术与国外差别不大，但很多有效的治疗手段由于经济原因不能普及，如生物制剂治疗类风湿很有效，但通常每年的花费在10万元以上，大多数中国人经济条件达不到，所以阻碍中国使用先进治疗技术的还是经济。

广州15岁及以上人群风湿性关节炎流行病学调查

方法运用多阶段整群随机抽样方法,抽取广州市户家庭,对抽取家庭中≥15岁居民进行问卷调查和体格检查。结果共调查≥15岁居民人,风湿性关节炎(rheumaticarthritis,RA)患病率为1.00%,男性与女性RA患病率分别为0.55%、1.44%。不同体质指数(bodymassindex,BMI)分级(偏瘦、正常、超重和肥胖)其患病率分别为0.9%、0.6%、1.2%、2.0%;不同饮食种类(除蔬菜)摄入量差异均有统计学意义(均有P0.05)。多因素Logistic回归分析,女性、≥55岁、受教育年限低、使用井水4种因素是人群患RA的独立危险因素。结论广州地区≥15岁人群RA总体患病率较高,应加强各社区高危人群筛查。改变饮用水类型,合理饮食习惯,控制超重或肥胖是预防控制RA的主要措施。

深圳痛风患病率是全国发病率3倍90%以上是男性患者

医院风湿科主任张剑勇介绍，深圳的痛风患病率为0.42%，是全国发病率的3倍。其中，90%以上是男性患者，多数患者为中年后发病，但有28%患者青年时期就患病。张剑勇表示，痛风病年轻化趋势明显，主要由不良生活习惯引起的，如：嗜酒、高蛋白饮食、夜生活频繁等。

中国风湿病流行病学概述(摘要)

方法

通过手工及计算机对至年间有关我国风湿病流行病学的报告进行检索。将有关内容分为7个部分，即：风湿痛、症状性骨关节炎(0A)、强直性脊柱炎(AS)及其他类型脊柱关节病(SpA)、类风湿关节炎(RA)、高尿酸血症、痛风及其他风湿病。凡采用China—ILAR或COPCORD调查程序，或采用其他调查方法，但包括问卷调查、体格检查、实验室和影

像学检查，并采用公认诊断标准。发表于正规刊物者均纳入分析。

疾病分布

风湿痛：7省市共人的13个调查报告，患病率为11.6％．46.4％，女性高于男性，老年较青年多见，北方高于南方。汕头地区近十年来患病率呈升高趋势。

症状性0A：6个地区共人的13个调查，患病率为5.1％～20.8％，台湾城市人群最低，煤矿工人最高。常见受累部位为腰椎、膝关节、颈椎。腰0A患病率以台湾城市为最低(3.6％)，煤矿工人最高(12.9％)。膝OA患病率以汕头教工最低(1.3％)，北京城区老年人最高(11.1％)。颈OA患病率则以煤矿工人最低(1.4％)，汕头教工最高(4.5％)。其他部位，如肩、肘、手、足，踝及髋0A少见。但煤矿工人髋0A和肘0A患病率分别达2.0％和1.3％。

AS及其他脊柱关节病：12省市人的17个调查报告，汉族人群患病率0.2％0.54％。宁夏(主要为回族和汉族)、黑龙江(主要为满族和汉族)和长春(主要为满族和汉族)调查患病率分别为0.09％、0.1l％和0.06％。而来自15个省市11个民族的部队士兵(19～40岁)患病率为0.24％。

银屑病关节炎的患病率为0.01％～0.1％，反应性关节炎0.02％，未分化脊柱关节病(USPA)0.64％～1.2％。未见炎症性肠病关节炎的报告。

人类白细胞抗原(HLA))—B27频率：汉族人群HLA—B27的频率为3.6％～5.7％。AS患者HLA—B27的频率为90.6％～93.6％。至少已发现8种HLA—B27亚型。最常见的亚型为B和B。少数民族HLA—B27的资料未见报道。对HLA—B27阳性AS患者进行的家系调查显示，约50％的一级亲属为HLA—B27阳性，其中50％发生AS。

RA：10个省市共人的15个调查报告了RA的患病率。中国大陆RA患病率为0.2％～0.37％，南方与北方、汉族与多民族地区患病率差异不大。台湾城市RA患病率高达O.93％，而农村仅为0.26％，与大陆接近。

高尿酸血症和痛风：20世纪80年代初，北京、上海、杭州和广州等地调查高尿酸血症的患病率仅为1.4％(男性)和1.3％(女性)。但是—年北京调查已达15.4％(男性)和11.0％(女性)。上海年的调查结果为14.2％(男性)和7.1％(女性)。大陆以青岛报告的结果最高，为32.1％(男性)和21.8％(女性)，但仍显著低于台湾的土著人群(男性53.8％，女性30.7％)。年以来，有11个地区共人的14个调查报告了原发性痛风的患病率。大陆汉族为0.15％～0.67％；而台湾土著居民高达11.7％，台湾农村汉族人群则仅为0.16％。

汕头地区、及年的3次调查．国内南、北2l家医院至年15年问痛风患者住院构成比变化的分析，以及上海年以后的调查果，均提示痛风患病率呈升高的趋势。

其他风湿病：、和年上海、广州和山东系统性红斑狼疮(SLE)的调查结果显示其患病率分别为0.07％、0.03％和O.05％。年汕头和太原软组织风湿病调查结果，患病率分别为5.7％和2.5％。以回旋肌套腱炎、粘连性肩关节囊炎(冻结肩)和肱骨外上髁炎(网球肘)常见，患病率分别为0.8％、0.5％和0.6％。女性高于男性(4.7％:2.6％)，有随年龄增加而升高的趋势，以35～54岁年龄组为最高。纤维肌痛综合征两地均少见，汕头人中只有2例；而太原人中仅发现l例。张乃峥等年对北京人的调查结果显示。干燥综合征按哥本哈根标准患病率为0.77％，按圣地亚哥标准为0.33％

医院风湿免疫科的成长看中国风湿免疫病学科的发展（截取部分）

风湿免疫病学在国际上已有上百年的发展历史，但在我国内科学中却是最年轻的一个专业学科。我国风湿免疫病学的发展可以追溯到年国家选派医院张乃峥教授赴前苏联学习，但由于“文化大革命”，我国的风湿免疫病学在至年间基本处于停滞状态。

在多学科协作中起着越来越重要的作用

对于大多数疑难杂症和危重疾病来说，多学科会诊是明确诊断和制定合理治疗方案的十分重要的手段。在多年的临床实践中医院已经建立了一套较完整的疑难危重疾病的多科会诊制度。风湿免疫性疾病多数属于疑难疾病，随着对其认识的不断深入和实验室诊断检查手段的发展，被明确诊断为风湿免疫性疾病的疑难杂症越来越多，而风湿免疫科在疑难重症的多学科会诊中所发挥的作用也越来越重要，年参与院内多学科会诊人次，年增加到人次，较年增加了1倍多。此外，参与北京市院际疑难病会诊次数也从年的36人次增加到年的52人次，充分显示了协

学术培训活动蓬勃发展

风湿免疫病学是内科学系中最年轻的一个专科，我国目前尚存在对该学科疾病认识不足、对风湿免疫性疾病的知识缺乏了解、从事该专业的人员短缺和学术水平较低及地区间发展极不平衡的问题，因此普及风湿免疫病学知识、为从事风湿免疫病学专业人员提供一个学术交流的平台是促进我国风湿免疫病学发展的十分重要的环节。

虽然中国的风湿病学学会在中华医学会的支持和领导下于年才成立，但早在年就在北京召开了第一届全国风湿病学研讨会，当时参加人员仅10余人，而从年开始每4年由中华医学会风湿病学分会组织召开的全国风湿病学研讨会，每届参会人员都有大幅度的增加。年风湿病学分会还成功地举办了亚太地区抗风湿病联盟每2年召开一次的国际会议，把我国风湿免疫病学的发展推上了一个新的阶段。从年开始，应广大风湿病学界从业人员的要求，开始每年召开一次全国风湿病学学术会议，年参会人数猛增到余人；风湿病学分会会员也从年不到20人增加到年的近人；同时，全国各地的风湿病学可谓蓬勃发展，在中华医学会风湿病学分会的大力支持下，各地纷纷成立了地方风湿病学分会，大大促进了我国风湿免疫病学的发展。截止到年，全国除西藏自治区外均成立了风湿病学分会，对各地方风湿病学的发展起到了领导和促进作用。对风湿免疫性疾病从业人员的培训和继续教育是普及风湿免疫病学知识、促进我国风湿免疫病学发展的重要手段。

对风湿免疫性疾病从业医师的继续教育也是协和风湿免疫科工作的一个重要组成部分，自起协和风湿免疫科每年举办一次继续教育学习班，在普及风湿免疫病学基础知识的同时，介绍国际上相关的最新进展。从年起，协和风湿免疫科为满足风湿免疫病学界具有较高学术水平从业人员的要求，举办了“风湿病高级研讨班”，内容包括介绍和解读最新的风湿病学进展并组织研讨班人员进行疑难病例讨论，传授宝贵的临床经验，取得了非常好的效果。到目前为止共举办了7届高级研讨班，每期人数10～15人。除此之外，协和风湿免疫科也培训了一支强大的科研队伍。在建科后不久，国家恢复研究生招生制度后，即开始招收研究生，迄今为止共培养了硕士研究生25人、博士研究生50余人、博士后培训人员2名；硕士研究生导师3人，博士研究生导师9人。协和风湿免疫科具有副教授以上职称者均在美国和英国等世界顶级科研院所和大学经过严格和正规的科研训练，从而为本科能够进行深入的、具有国际前沿水平的风湿免疫病学基础研究工作和培训出高质量的科研工作人员奠定了基础。

风湿免疫科住院医师规范化培训的实践与探索（截取部分）

理论知识培训

理论知识的培训应当成为住院医师在风湿免疫科轮转期间重要且持续的工作内容。鉴于此，科室以《细则》要求为基础，结合常见住院病种选取10种风湿性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、血清阴性脊柱关节病、系统性硬化症、系统性血管炎、炎症性肌病、痛风、骨关节炎和发热待查），以及风湿病专题讲座和指南解读，由高年资专科医师制作成统一幻灯片课件专题讲座课件。制作时主要以上述10种风湿性疾病的临床表现、诊断思路和常规治疗为主要内容，力求简洁明确、提纲挈领、实用性强，避免“上大课”“读课本”。指南解读则主要针对类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等常见风湿病的最新国内外诊疗指南进行解读，讨论，使住院医师能够了解风湿病最新的临床诊疗方法和进展。

实践规范化培训

科室专门组织高年资医师，结合病房工作特点和住院病种情况制订了一套临床工作规

范化培训方案。主要从病房诊疗、病历书写、专科查体和示教查房4个方面有针对性地开展培训。

①针对新患者入院初诊，组织编写了《风湿科病房工作诊疗手册》，内容涵盖常见风湿病的入院临床医嘱、风湿科特殊检查及操作流程、风湿科常用药物用法用量等。

②针对病历和病程书写组织编写了《风湿科疾病规范化病历模板》，针对每一种风湿病的发病特点，将病史询问、专科查体、病程记录以及出院小结的要点纳入到模板中，让培训医师询问病史、书写病历时按照模板进行从而提高病历质量。

③针对风湿科专科体检，采取先培训后考核的方法，由专科医师在查房中示教讲解或看视频进行学习。要求培训医师掌握关节检查、强直性脊柱炎相关检查、类风湿关节炎DAS28评分、系统性红斑狼疮SLEDAI评分，在出科前进行实际考核，并作为出科成绩的一部分。

④在基本培训要求的基础上，科室每周组织一次科主任典型病例示教查房，其目的是培训住院医师的查房技能，使其了解查房内容和流程，养成规范化查房习惯，同时了解住院医师基本理论和基本技能的掌握情况，解答住院医师在临床工作中遇到的问题。

综合素质培训

根据细则要求，住院医师的综合素质培养也是其规范化培训的重要内容，同时对外语能力和科研能力提出明确要求。因此，科室对综合素质培训内容主要包括：入科教育、风湿病学发展史与成就展示、外语学习科研文章撰写临床沟通技巧和突发应急事件处理等方面。

①入科教育主要向住院医师介绍科室基本情况、人员分工、科室文化及特点，让住院医师在入科第一天就能快速了解风湿免疫科的工作环境、工作特点，并有利于拉近距离，迅速融入科室工作。

②针对住院医师对风湿免疫科培训缺乏兴趣和重视的问题，科室特别制作了一套幻灯片，由科主任亲自讲解，内容涉及风湿病的起源发展和现状，突出了风湿病学发展历程中的重大成就，展示了风湿病学未来发展的美好前景。

③在外语培训上采取外语学习与临床应用相结合分公共英语和专业英语两部分。科室为住院医师备有公共英语学习教材。此外，我科每年接待美国休斯顿医学院校学生，这为住院医师提供了很好的学习应用英语的机会

④在科研素质培养方面科室针对每批住院医师均有1次关于如何查找文献、临床选题和撰写论文的讲座，并在日常工作中针对具体临床问题，有意识安排住院医师进行文献查询和学习，培养其科研查新能力同时每位住院医师在出科前完成一份个案报道是出科要求之一

⑤加强临床沟通技能的培训对于住院医师是非常重要的。临床沟通技能培训采取以问题为导向结合临床实践的方法，然后由科室高年资医师针对他们的答案进行分析，并通过带教教师的讲解和角色换位示范。加深他们对问题的理解。同时带教教师亲自带住院医师去询问患者病史，让他们体会到，在与患者交谈中，要形成以患者为中心的思想，强调了解患者的需求看法和担忧的重要性

⑥对突发应急事件的处置能力也是综合素质的一种体现

类风湿关节炎药物市场分析

许多药物开发者目前都在对治疗类风湿关节炎（RA）中有良好疗效的抗肿瘤坏死因子（TNF）药物进行重点研究，以开发具有更好的疗效和较少副作用的新药物。目前，该领域中的主要竞争产品包括多款JAK抑制剂和白细胞介素抑制剂，以及一种更具潜力的钾通道阻滞剂。

抗TNF药物：尚存局限性

美国Kineta生物科技公司总裁库克麦格尼斯表示：“类风湿关节炎领域大部分研发中的新药和已上市的产品的作用机制都是基于对免疫的抑制。”

抗TNF制剂是类风湿性关节炎中常用的生物制剂，并且通常是作为对缓解病情的抗风湿药物治疗疗效欠佳患者的一线药物使用。虽然抗TNF药物被认为是治疗中度至重度类风湿关节炎安全和有效的选择，但据美国医疗产业市场调查公司DecisionResources预测，该类药物的市场份额将从年的73%下降到年的53%。

究其原因，主要是由于现有的类风湿性关节炎治疗药物往往不能显著改善患者症状。在抗TNF药物试验中，其主要疗效标准是ACR20（疾病症状缓解20%），整体而言，但只有60%~70%的患者表现出症状缓解20%。

然而，许多抗TNF药物与甲氨蝶呤联合使用时更有效。部分类风湿性关节炎患者对甲氨蝶呤不能耐受，需要采取单药治疗。此外，一些患者对抗TNF药物治疗无反应，他们也无法使用抗TNF药物。因此，寻找抗TNF药物的替代产品，对需要改善患者的预后具有重要意义。

JAK抑制剂：市场前景光明

分析人士称，JAK抑制剂将成为年前类风湿关节炎药物市场增长的主要驱动力。这主要是针对需要单一疗法的患者而言的，该类患者约占全部类风湿关节炎患者的30%。

辉瑞公司的Xeljanz（tofacitinib）是在年底获得美国食品药品管理局（FDA）批准的JAK抑制剂。该药为期12个月的中期试验分析数据表明，对于接受甲氨蝶呤治疗的患者，Xeljanz可以抑制结构性损害进展和改善患者疾病活动。然而，基于对Xeljanz安全性和有效性的担忧，该药至今还没有在欧洲获得批准。

礼来公司和Incyte公司合作开发的baricitinib，属于口服JAK1和JAK2抑制剂，目前正在进行Ⅲ期临床试验。从年公布的Ⅱ期临床试验结果可以看出，受试者在用该药治疗24周和52周时，具有明显的临床症状改善。

Vertex制药公司的JAK3抑制剂VX-，在其Ⅱb期临床试验中同样达到了改善患者20%症状和体征的目标。根据不同的剂量，部分患者显著改善症状和体征高达68%。

另外，Galapagos公司和雅培生命公司合作开发的JAK1抑制剂GLPG，正在进行Ⅱ期临床试验。安斯泰来的JAK1和JAK3抑制剂ASTP15K也已进入Ⅱb期临床试验。

白细胞介素抑制剂：竞争异常激烈

基因泰克公司的人源化IL-6受体拮抗剂Actemra（tocilizumab，托珠单抗）的新皮下注射剂型，在去年10月获得FDA批准（以前获得批准的给药方式为静脉给药）。托珠单抗用于既往经一种或多种缓解病情抗风湿药物治疗反应不足的中度至重度活动性类风湿性关节炎成人患者的治疗。

Regeneron公司和赛诺菲公司在去年年底公布了其合作开发的IL-6受体抑制剂Sarilumab的Ⅲ期临床试验结果。与甲氨蝶呤联合治疗52周的试验显示，该药可提高患者身体机能，并且可抑制关节破坏的进展，从而改善了甲氨蝶呤单独用药的效果。百时美施贵宝在去年10月份公布了其靶向作用于IL-6细胞因子的人源化抗IL-6单克隆抗体Clazakizumab的Ⅱb期临床试验数据。研究数据显示，该药物作为单药治疗或者联合甲氨蝶呤都表现出良好的疗效。

杨森和葛兰素史克合作开发的IL-6抑制剂Sirukumab正处于Ⅲ期临床试验阶段，计划在年完成临床试验。

Ablynx公司拥有的抗IL-6受体的纳米抗体ALX-，也处于Ⅱa期临床试验阶段，其早期试验表明可缓解疾病症状。

诺华的IL-17抑制剂secukinumab（AIN），在研究中被发现具有治疗类风湿关节炎和银屑病关节炎疾病的作用。

除此之外，Kineta公司正在开发的一种阻断Kv1.3钾通道自然免疫药物SHK-，去年秋季已进入Ⅰb期多剂量安全性试验。该公司计划在今年开始另一项针对银屑病性关节炎的药物研究。Kineta公司正在寻找SHK-治疗免疫系统相关的多种疾病，包括银屑病性关节炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮、多发性硬化症和1型糖尿病等。

上述新开发的药物，都是对现有治疗方法的挑战，并有望实现超越。类风湿关节炎在20世纪50年代是以甲氨蝶呤治疗为主，随后是抗TNF药物。尽管这两类药物都有缺点，但其作用已被公认，而且耐受性也是可接受的。寻找这两类药物的替代者可能还需要一些时间。

不过，据DecisionResources公司报告称，七个发达国家（美国、日本、英国、法国，意大利、西班牙和德国）类风湿关节炎药物市场将会从年的亿美元增长到年的亿美元。而正如专业医学市场研究机构GBI在其报告中表示，该领域“高度创新”的新药未来上市后将会进行“激烈竞争”。

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