复方阿片类镇痛药的妙用
复方阿片类镇痛药物主要由一种非甾体类抗炎药物（NSAIDs，如对乙酰氨基酚、布洛芬）和一种阿片类药物（如羟考酮、氢可酮、可待因、曲马多）组成，对乙酰氨基酚、NSAIDs与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用，制成复方制剂后，可使单药剂量减少、镇痛作用增强与不良反应减少，适于中度至重度疼痛，如伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等。
复方阿片类镇痛药物的分类与选用
常用复方阿片类镇痛药物有氨酚羟考酮、氨酚氢可酮、氨酚待因、氨酚曲马多、洛芬待因等。
（一）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）与阿片类药物的特点
1.非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
对乙酰氨基酚
特点：
①对乙酰氨基酚主要通过抑制中枢神经系统的COX-3活性，抑制PG合成而有解热、镇痛作用，并能抑制下行5-羟色胺能通路和中枢L-精氨酸/一氧化氮合成发挥作用，临床主要用于轻中度疼痛。在外周组织对COX-1、COX-2几乎无作用，可能与其无外周抗炎作用有关。
②抗炎镇痛稍弱于NSAIDs，并有剂量封顶效应，可与NSAIDs、阿片类药物联用，发挥镇痛相加或协同效应。
布洛芬
特点：
①布洛芬为非选择性NSAIDs，通过抑制COX-1和COX-2而解热、镇痛、抗炎、抗风湿，其对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚，临床主要用于轻度至中度疼痛的治疗，或中重度疼痛的多模式镇痛治疗。
②有剂量封顶效应，可与阿片类药物联用，发挥镇痛相加或协同效应。2.阿片类药物
强阿片类：羟考酮
特点：
羟考酮是目前唯一的纯阿片μ和κ双受体激动阿片类药物，对于内脏痛、癌性痛和术后疼痛有显著作用，且起效快、不良反应少，呼吸抑制作用轻微。
弱阿片类：氢可酮、可待因、曲马多
特点：
①氢可酮为半合成的阿片受体激动剂，结构与吗啡类似，可选择性作用于μ受体，优点为起效快、持续时间长、不良反应较少。其经CYP2D6和CYP3A4分别代谢为氢吗啡酮和甲氢可酮，氢吗啡酮对μ阿片受体的亲和力比母体药物高约30倍。
②可待因是中枢镇痛药物，通过作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥镇痛作用，其与阿片受体亲和力较低，镇痛效果弱于吗啡。
③曲马多是弱的μ阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，兼具镇痛、抗抑郁和焦虑作用，适于中重度急慢性疼痛，可与NSAIDs合用起协同作用。其抑制呼吸的风险相对较小，对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡，便秘较少。（二）复方阿片类镇痛药物的选用及注意事项
1.氨酚羟考酮
临床选用：氨酚羟考酮是盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚的复方制剂，通过作用于中枢和周围神经系统发挥协同镇痛，适于急慢性中重度疼痛，如骨关节炎和中重度慢性腰背痛。此外，其也用于轻、中度癌痛及爆发痛的控制。
注意事项：
①禁用于严重呼吸抑制、高碳酸血症、急性或严重支气管哮喘、疑似或已诊断有麻痹性肠梗阻者。慎用于肝肾功能不全、年老体弱、甲状腺功能减退、尿道狭窄、前列腺肥大者及运动员。不推荐用于孕妇及哺乳期妇女。
②对急性腰背痛，在NSAIDs基础上联用氨酚羟考酮不会增加疼痛缓解和功能改善的疗效。2.氨酚氢可酮
临床选用：氨酚氢可酮是氢可酮与对乙酰氨基酚的复方制剂，适于中重度慢性非癌痛，如骨骼肌关节疼痛，或术后和创伤性疼痛、软组织损伤、口腔外科手术疼痛等，急性肌肉骨骼痛的快速镇痛效果优于曲马多。此外，其也可用于癌痛第二阶梯的治疗。
注意事项：慎用于孕妇及哺乳期妇女，老年者注意呼吸抑制等严重并发症。有引发呼吸抑制、不规则呼吸或周期性呼吸的可能。
3.氨酚待因/氨酚双氢可待因
临床选用：氨酚待因是磷酸可待因/与对乙酰氨基酚的复方制剂，氨酚双氢可待因是酒石酸双氢可待因/与对乙酰氨基酚的复方制剂，两种药品均可临床可用于中度疼痛，尤适于创伤性疼痛和兼有发热、咳嗽的疼痛，常用于术后痛、骨折、骨关节疼痛、软组织损伤、牙痛、头痛及痛经等。此外，其也可用于癌痛第二阶梯的治疗。
注意事项：多痰者禁用，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道；呼吸抑制、有呼吸道梗阻性疾病，尤其是哮喘发作者禁用。孕妇及哺乳期妇女、老年者慎用。7-12岁儿童连续使用一般不超过5d，7岁以下儿童不宜使用。
4.氨酚曲马多
临床选用：氨酚曲马多是由盐酸曲马多与对乙酰氨基酚组成的复方制剂，适于中、重度的急性、慢性疼痛，如骨性关节炎、偏头痛、慢性腰痛、糖尿病周围神经痛、带状疱疹神经痛、癌性疼痛及外伤后、手术后疼痛。
注意事项：
①禁用于酒精、安眠药物、麻醉剂、中枢镇痛药物、阿片类或精神药物急性中毒者。慎用于肾功能不全者、癫痫者或有癫痫发作危险者（如脑部创伤、代谢异常、酒精和药物的戒断、中枢神经系统感染）、老年者。
②曲马多与三环类抗抑郁药物、SSRIs、SNRIs联用，有可能致5-羟色胺综合征，严重可致神经肌肉疾病、精神状态改变、胃肠道症状，甚至死亡。5.洛芬待因
临床选用：洛芬待因是由磷酸可待因与布洛芬组成的复方制剂，适于急慢性中度疼痛，尤其是骨关节炎、骨质增生、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎性疼痛，或偏头痛和术后疼痛。此外，其也用于轻、中度癌痛，较适于骨转移疼痛和伴有咳嗽的癌痛。
注意事项：不良反应有胃肠道出血、成瘾性等。禁用于哺乳期妇女、12岁以下儿童、CYP2D6超快代谢者。布洛芬相比对乙酰氨基酚，胃肠道、肾等不良反应较大；可抑制血小板聚集，使出血时间延长。
非甾体类抗炎药物与阿片类药物的不良反应（1）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
不良反应包括消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤及心脏毒性等。
胃肠道毒性的高危人群：年龄＞60岁、消化性溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍、长期使用或大剂量使用NSAIDs；肾毒性的高危人群：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏死、同用其他肾毒性药物和经肾排泄的化疗药物；心脏毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并发症高危病者。
（2）阿片类药物
不良反应主要有便秘、瘙痒、恶心、呕吐、缩瞳、嗜睡及过度镇静、肌僵、肌阵挛和惊厥、谵妄、尿潴留、头晕、认知障碍、呼吸抑制等，除便秘外，多数不良反应短暂且可耐受，呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应。
阿片类药物不良反应及处理用药：
1）便秘：
是最常见的不良反应，90%以上者均会出现，且随剂量增加，便秘程度逐渐加重。缓泻剂如乳果糖、聚乙二醇等无效，推荐甲基纳曲酮、鲁比前列酮、纳洛西酮、利那洛肽。
2）皮肤瘙痒：
可选用小剂量丙泊酚、小剂量阿片受体激动-拮抗药物（布托啡诺、地佐辛、纳布啡等）、昂丹司琼、抗组胺药物。局部使用止痒剂，皮肤干燥者使用凡士林、羊毛脂等润肤剂。
3）恶心、呕吐：
可选用甲氧氯普胺、氟哌啶醇、5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼）、奥氮平、地塞米松等。
4）缩瞳：与μ和κ受体激动有关。长期使用者可能发生耐受，增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。
5）嗜睡及过度镇静：
可选用咖啡因、哌甲酯、右苯丙胺。
6）肌僵、肌阵挛和惊厥：
中枢性松弛药巴氯芬或阿片受体拮抗剂药可消除肌僵直。阿片受体拮抗药对阿片类镇痛药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶有致痉作用，对哌替啶引起的惊厥作用较弱。
7）谵妄：
可选用氟哌啶醇、奥氮平、利培酮。
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