以嗜睡发作性意识丧失为表现的视神经脊髓

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一组主要由体液免疫参与、抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱，其临床表现主要包括6组核心症状：（1）视神经炎；（2）急性脊髓炎；（3）最后区综合征；（4）急性脑干综合征；（5）嗜睡及急性间脑综合征；（6）症状性大脑综合征。其中视神经炎、急性脊髓炎及最后区综合征为常见的特征性临床表现，而后3组核心症状临床上较少见，当单独出现时，临床上易被忽视。现报道1例以嗜睡、发作性意识丧失为表现的NMOSD病例。

患者男，44岁。因“嗜睡3个月余，反复晕厥5d”为主诉入院。3个月前患者因“双上肢麻木”医院就诊，查头颅磁共振成像（MRI）未见异常，考虑诊断“周围神经病”，予甲钴胺片及胞磷胆碱片口服营养神经治疗，未见明显好转。后出现喜睡及打盹症状，整日思睡，有时进食时亦可入睡，持续半分钟至数分钟可醒来，每日可发作2-3次，无意识丧失，患者未重视。近半个月患者时常出现恶心呕吐，和进食无关。5d前患者再发恶心不适，随后出现大汗淋漓，意识丧失，倒地，无肢体抽搐，无口吐白沫，约半分钟后好转，5d来共发作20余次。既往史：患者2年前因“左眼视物模糊”，医院眼科就诊，考虑诊断“视网膜病变”，予地塞米松静脉点滴治疗，治疗后好转。入院体检：体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸16次/min，血压/57mmHg（1mmHg=0.kPa）；神志清，言语流利，智能正常，粗测左眼视力稍下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双眼球活动自如，未及眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力适中，左下肢轻瘫试验（+），肢体肌力5级，双侧巴宾斯基征阴性，共济失调检查阴性，脑膜刺激征（-），胸2-胸6椎体水平针刺觉减退，心肺及腹部体检无异常。辅助检查：血尿粪常规、凝血系列正常；肝肾功能电解质无明显异常；甲状腺功能及肿瘤指标在正常范围；尿酸、同型半胱氨酸及红细胞沉降率正常；乙型肝炎及丙型肝炎病毒抗体阴性；艾滋病及梅毒螺旋体抗体阴性；自身抗体：抗核抗体（1：）阳性，抗SS-A（Ro）（+++），抗SS-A（Ro52）抗体（+++），抗SS-B（La）（+）；脑脊液压力mmH2O（1mmH2O=0.kPa），脑脊液细胞数16×10^6/L，脑脊液蛋白63.5mg/L，寡克隆区带指数0.63；脑脊液抗N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体及γ-氨基丁酸B（GABAB）受体抗体阴性；血清水通道蛋白（AQP4）抗体阳性。增强MRI（图1）：双侧丘脑、第三脑室及延髓中央管周围脑实质信号异常，考虑为炎症性病变；颈7-胸4椎体水平脊髓病变，考虑脱髓鞘病；延髓信号异常。视觉诱发电位：左眼P波形分化不良，潜伏期ms（潜伏期延长）；右眼P波形正常，潜伏期ms（正常范围）。唾液腺显像：唾液腺放射性聚集缓慢增多，总量偏少，口腔放射性未见增多。头颅磁共振血管成像（MRA）及颈部血管MRA未见异常。24h动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏。脑电图：正常脑电图。心脏超声：三尖瓣轻度反流。主动脉CT血管成像（CTA）：未见异常。24h动态血压（入院后第2天补液处理下监测）提示全天血压平均值收缩压为92mmHg，舒张压为56mmHg，收缩压大于mmHg0次，舒张压大于90mmHg0次，昼夜节律消失。最终诊断为NMOSD。予甲泼尼龙mg冲击治疗5d，恶心及嗜睡症状逐渐好转，未再发晕厥，出院后予以泼尼松50mg/d治疗。随访3个月，患者嗜睡症状消失。

讨论

年Lennon等在视神经脊髓炎（NMO）患者血清中发现了水通道蛋白4（AQP4）抗体后，使得NMO被认为是一种独立的疾病，与多发性硬化区别开来。AQP4丰富表达于中枢神经系统多个部位，如脑膜、脑室周围、导水管周围及脊髓中央灰质等，因此NMO临床表现具有高度异质性。随着AQP4抗体检测在临床的应用，人们发现NMO除视神经炎与脊髓炎以外的非经典症状，很多曾被忽略的罕见症状进入视野，如嗜睡、意识障碍、中枢性高热、听力下降等。年国际视神经脊髓炎诊断小组（IPND）制定了新的诊断标准，将NMO纳入NMOSD，并提出6组核心临床特征：视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征、急性脑干综合征、急性问脑综合征伴MRI显示的NMOSD典型的间脑病灶，以及大脑综合征伴NMOSD典型的大脑病灶。嗜睡及急性间脑综合征临床较少见，系病灶累及丘脑或下丘脑所致，可表现为发作性睡病、低钠血症、嗜睡、低血压、低体温等，目前报道较少。本例患者急性起病，有肢体麻木的脊髓炎症状，反复恶心呕吐的最后区综合征症状及嗜睡的急性间脑综合征症状，头颅MRI提示下丘脑、第三脑室及延髓背侧受累，血清学AQP4抗体阳性，符合IPND血清学AQP4抗体阳性NMOSD诊断标准。

嗜睡症目前认为与下丘脑病变相关。下丘脑可分泌具有睡眠-觉醒调整作用的神经肽，其病变可以导致睡眠节律破坏，其中下视丘分泌素的缺少可导致发作性睡眠异常。本例患者双侧下丘脑病变，表现为整日思睡，可突然入睡，半分钟及数分钟醒来，具有发作性嗜睡的表现，既往患者无睡眠障碍病史，无镇静催眠药物服用史，甲状腺功能正常及脑脊液自身免疫性脑炎抗体阴性，故此嗜睡症状考虑为NMOSD引起的核心症状。日本学者Suzuki等回顾了13例有丘脑病灶伴AQP4抗体阳性的NMO患者，发现92.3％（12例）有嗜睡症状，对其中8例检测脑脊液的下视丘分泌素水平，发现3例下视丘分泌素水平显著降低。Kanbayashi等报道了4例具有发作性嗜睡表现的NMO，发现所有患者的头颅MRI表现均提示双侧丘脑受累，3例血清学AQP4抗体阳性，所有患者脑脊液下视丘分泌素含量降低，提示NMO患者的嗜睡症状亦与下丘脑病变引起的下视丘分泌素减少相关。NMOSD相关的嗜睡症状经糖皮质激素治疗可明显好转，经早期治疗，部分患者丘脑病灶可消退，本例经糖皮质激素治疗后嗜睡症状消失，与以往报道一致。

此外，值得注意的是本例患者出现反复晕厥发作，完善血常规、血糖及血气分析后未发现存在内科系统性疾病引起的晕厥病因。在完善头颅MRA、颈部血管MRA、心脏彩超、脑电图及动态心电检查后未见异常，排除了心源性及脑血管病引起的晕厥。而经过糖皮质激素冲击治疗后，患者晕厥未再发作，对此我们推测本例频繁晕厥发作可能为颅内病灶引起。Okada等曾报道1例78岁的男性NMO患者，其临床表现为顽固性恶心呕吐及反复晕厥发作，MRI检查提示颈髓及延髓背侧病灶，和本例相似，Okada认为患者晕厥发作可能和延髓病灶引起低血压有关。本例提示，临床上出现顽固性恶心呕吐伴反复晕厥发作的患者，在排除心源性及脑血管性病因后，需要注意鉴别NMOSD的可能。

综上所述，NMOSD核心症状中嗜睡及急性间脑综合征临床较少见，临床医师容易忽视，对嗜睡或反复晕厥发作的患者，临床诊断中应注意鉴别NMOSD。

中华内科杂志年4月第58卷第4期

作者：周佳君罗涟（浙江中医药医院神经内科）

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