钱湖风湿论坛痛风专场听课笔记超声在痛风

演讲：朱剑教授整理:唐爽tangshuang

专家介绍:医院主任医师，医学博士，科室副主任。美国加州大学UCLA风湿病中心博士后。中华医学会风湿病学分会青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专家委员会常务委员，北京风湿病学会中青年委员。《中华风湿病学杂志》、《实用内科学杂志》编委。21年从医经验,长期从事风湿病的临床及基础研究工作，擅长各种风湿病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、各种血管炎、白塞病、风湿性多肌痛等的诊断与治疗。医院科技进步一等奖，获得省部级奖项二项。

1．超声诊断痛风的价值

当痛风患者出现肉眼可见痛风石时，痛风已经发展的较为严重，如何能更早的诊断？很多患者就诊时，急性期只发作过一次，如何与其它易混淆非痛风炎性关节炎区别？当患者关节液抽出时，显微镜下结晶不明显、或者病理医生经验不足、或者病患位置在小关节无法抽出关节液，该怎么诊断？针对上述临床常见问题，朱剑教授的团队在年，通过对痛风患者和非痛风炎性关节炎患者例如类风湿、脊柱关节炎患者的超声影像学表现进行研究，发现：第一，痛风患者和其他的关节炎一样，都可以出现关节的积液、滑膜增生、活动性关节滑膜炎症、骨侵蚀、骨赘、腱鞘炎症、软组织、肿胀；第二，超声下出现痛风石、“双轨征”、高回声点或韧带内高回声中的任意一项或一项以上诊断GA的特异性为92.4%，敏感性为60.3%。尤其是双轨征，它是痛风最特异的临床表现，根据文献报道，双轨征在痛风诊断中的敏感度可达46.3%，特异性高达99%[1，2]。因此，采用影像学的方法来辅助痛风的诊断很有必要，例如采用双能CT和超声。第三，超声检查的过程中，患者可以直接看到身体尿酸盐结晶的改变，这对于患者坚持规范服用降尿酸药物是有效的。第四，超声以及双能CT影像学的表现已经纳入了年ACR/EULAR的痛风分类标准。

2.非布司他治疗痛风的关节超声研究

非布司他作为一线降尿酸药物，很快的能够让大部分的患者能够达标，非布司他的疗效显著，能够很快的让大部分的痛风患者血尿酸水平达标，那么非布司它让病人的血尿酸达标以后，他的痛风石能够溶解吗？溶解是个什么样的规律？多快就能溶解呢？为此，开展了非布司他治疗痛风的关节超声研究，评价使用非布司他降血尿酸治疗达标后3个月、6个月超声影像学阳性的痛风患者超声影像学改变(双轨征)；研究为开放、前后对照、单中心临床试验设计，共纳入患者42例。选择的观察关节为跖趾关节，踝关节、膝关节和腕关节，诊断标准为年标准，排除标准中强调没有肉眼可见的痛风石，目的是为尽早看见一些痛风石变化的结果，共34例患者完成了研究，研究结论：（1）血尿酸达标率：患者服用了非布司他以后，在第二周，有74.36%的病人血尿酸达标，到4周，达标率为84.21%，第12周，达标率仍为84.21%，但是到第24周，病人血尿酸达标率降低为55.88%，为什么会出现这种结果呢？跟痛风病人的服药依从性有关，在服用非布司他后，血尿酸迅速下降，有些患者自行停药。（2）痛风发作率：病人在治疗以后的第三个月和第六个月，病人痛风急性发作的频率明显下降；（3）关节内双轨征变化：病人关节内双轨征的变化情况，如图1所示，六个月时降到20%左右；如图2所示，腕关节，膝关节与踝关节、跖趾关节相比比较顽固。（4）病程对双轨征消失的影响：如图3所示，通过对患者进行亚组分析，关节内双轨征消失组的病程要明显短于没有消失组，也就是说，病程越短，经治疗后，双轨征的消失也更快一些。（5）患者服用非布司他降血尿酸控制达标值对双轨征消失的影响：如图4所示，患者服用非布司他降血尿酸，控制血尿酸值越严格，即能够控制在umol/L以下，从影像学角度，病人获得的益处越多。

3．痛风的达标治疗

痛风治疗的靶目标是血清尿酸低于μmol/lL(6mg/L)、无痛风发作和痛风石溶解、监测血清尿酸水平、痛风发作次数和痛风石大小[3,4,5]。而且，研究显示血尿酸越低，痛风复发率越低[6]。研究显示血尿酸＜μmol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞μmol/L的患者复发率80%，是＜μmol/L患者的8倍。EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他）作为一线药物，最低尿酸目标为6mg/dl，如需改善痛风症状和体征，可下调至5mg/dl。而非布司他是一线降尿酸药物，很快的能够让大部分的患者能够达标。

总之，超声是一种重要的痛风诊断工具；痛风患者关节双轨征以下肢为主，1MTP最多见；尿酸水平达标后关节双轨征可消失；病程越短、尿酸更低者双轨征消失更快；非布司他不仅使血尿酸迅速达标，还可使受累关节影像学达标。

参考文献

1.Filippucci,E.,Gutierrez,M.,Georgescu,D.,Salaffi,F.,Grassi,W.().Hyalinecartilageinvolvementinpatientswithgoutandcalciumpyrophosphatedepositiondisease.anultrasoundstudy.OsteoarthritisCartilage,17(2),-.

2.Thiele,R.G.,Schlesinger,N.().Diagnosisofgoutbyultrasound.Rheumatology,46(7),-21.

3.Hershfield,M.S.().Reassessingserumuratetargetsinthemanagementofrefractorygout:canyougotoolow?.CurrentOpinioninRheumatology,21(2),-42.

4.DineshKhanna??,JohnD.Fitzgerald?,PujaP.Khanna?§,Bae,S.,Singh,M.K.,Neogi,T.,etal.().americancollegeofrheumatologyguidelinesformanagementofgout.part1:systematicnonpharmacologicandpharmacologictherapeuticapproachestohyperuricemia.ArthritisCareResearch,64(10),–.

5.Sivera,F.,Andrés,M.,Carmona,L.,Kydd,A.S.,Moi,J.,Seth,R.,etal.().Multinationalevidence-basedre







































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